Commentaire du travail de Yoon WJ et al., pp. 1071

Won Jae Yoon, Ebubekir S. Daglilar, Mari Mino-Kenudson, Vicente Morales-Oyarvide, Martha B. Pitman, William R. Brugge. Characterization of epithelial subtypes of intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas with endoscopic ultrasound and cyst fluid analysis.

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Les tumeurs intra-canalaires papillaires et mucineuses du pancréas (TIPMP) sont des lésions précancéreuses de l’adénocarcinome pancréatique. Quatre sous-types épithéliaux (gastrique, intestinal, oncocytaire et pancréato-biliaire) sont définis. Leur grade de malignité et les risques d’évolution vers le cancer sont différents avec un pronostic plus favorable pour le sous-type gastrique. L’échoendoscopie (EE) permet une évaluation morpholo„gique de la TIPMP ainsi que la ponction du liquide intra-kystique pour analyse biochimique (ACE) et analyse cytologique. L’étude de Yoon et al. cherchait à analyser les caractéristiques échoendoscopiques, la concentration intra-kystique en ACE et les caractéristiques cytologiques en fonction des différents sous-types épithéliaux de TIPMP.

Il s’agissait d’une étude rétrospective monocentrique à partir d’une base prospective de patients ayant eu une ponction sous EE du liquide intra-kystique et une résection chirurgicale dans l’année suivant l’EE. Les indications opératoires étaient celles des recommandations du consensus international de 2006 (TIPMP avec atteinte du canal principal ou mixte, TIPMP d’un canal secondaire de plus de 3 cm de diamètre et/ou associée à une masse, présence d’un nodule mural, d’une cytologie positive ou de symptômes) ou la recommandation par le chirurgien ou le médecin référent. Les sous-types épithéliaux étaient déterminés à partir de la pièce opératoire grâce à l’aspect morphologique en histologie et la caractérisation des mucines en immunohistochimie.

Mille soixante patients étaient analysés de 1999 à 2010. Quatre-vingt-cinq patients (92 lésions) avaient à la fois une EE avec ponction du liquide intra-kystique et une résection chirurgicale dans l’année suivante. Cinquante patients (59 %) avaient une TIPMP d’un canal secondaire et 35 patients (41 %) avaient une atteinte mixte. Soixante-deux (73,9 %), 17 (18,5 %), 4 (5,4 %), et 2 (2,2 %) malades avaient respectivement une TIPMP de sous-type gastrique, intestinal, oncocytaire ou pancréato-biliaire. Les TIPMP de sous-type gastrique étaient significativement associées à une histologie non invasive et à un degré de dysplasie plus faible. En EE, les TIPMP de sous-type gastrique présentaient moins fréquemment une masse ou un nodule mural (17,6 % vs 37,5 %, p < 0,05) et mesuraient moins fréquemment plus de 30 mm de diamètre (21,5 % vs 57,1 %, p < 0,001). Les lésions de sous-type gastrique avaient le taux d’ACE le plus élevé (p < 0,05) sans corrélation avec le degré de dysplasie. Il n’y avait pas de corrélation entre le sous-type de TIPMP et le degré d’atypies à la ponction sous EE.

Les auteurs concluent que les TIPMP de sous-type gastrique qui sont les plus fréquentes, sont caractérisées par une concentration élevée d’ACE intra-kystique, par un diamètre inférieur et par l’absence de critères péjoratifs en EE. Cette étude a certaines limites comme son caractère rétrospectif et monocentrique. Les TIPMP mixtes (41 % de la population) étaient incluses et il est possible que le prélèvement fait dans un canal secondaire dilaté ne reflète pas la “vraie” biologie de la lésion. D’autre part, la problématique de la prise en charge de la TIPMP est de savoir qui opérer (exérèse de lésions significatives: dysplasie de haut grade, carcinome invasif de petite taille N0 R1) et qui ne pas opérer en présence d’un canal secondaire dilaté. La détermination des sous-types histologiques serait un moyen indirect de mieux cerner cette problématique. Cette étude en mettant en évidence que le sous-type gastrique correspond à des lésions au comportement plus indolent (taille < 30 mm, absence de masse ou de nodule mural en EE, proportion plus faible de lésion invasive) est en accord avec la littérature antérieure. La principale donnée originale est que le sous-type gastrique serait associé à une „valeur élevée d’ACE intra-kystique, néanmoins sans valeur seuil discriminante qui aurait permis une utilisation en pratique quotidienne.