Ein Fall von hepatisch induzierter Dyspnoe („Hepatothorax“)

Kasuistik: Ein 47-jähriger Patient hatte 15 Monate zuvor einen Motorradunfall erlitten, bei dem er sich eine Clavikulafraktur rechts zuzog. Nach initialer ambulanter Behandlung mit osteosynthetischer Versorgung der Clavikulafraktur war der Patient wieder in den Arbeitsalltag zurückgekehrt. Im weiteren Verlauf stellte sich eine zunehmende Belastungsdyspnoe ein, die sich vor allem beim Bücken, aber auch beim Schwimmen bemerkbar machte. Daraufhin wurde eine erweiterte bildgebende Diagnostik mit CT Thorax durchgeführt, die eine Zwerchfellruptur rechts mit kompletter Herniation der Leber und Teilen des Colons nach intrathorakal zeigte. Wir führten nach diagnostischer Thorakoskopie eine anterolaterale Thorakotomie mit Reposition der Leber, des Colon transversum und des großen Netzes nach intraabdominell, sowie einen anschließenden Zwerchfellersatz mittels Gore Dual Mesh® durch. Der postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos, in der abschließenden radiologischen Kontrolle stellte sich noch wenig subphrenische Luft bei wieder nach intraabdominell reponierter Hernie dar. Ein halbes Jahr nach erfolgtem Eingriff berichtet der Patient über wieder vollständig hergestellte Alltags- und Arbeitsfähigkeit; die Dyspnoesymptomatik war komplett regredient.

Diskussion: Zwerchfellrupturen sind seltene, aber potenziell lebensbedrohliche Ereignisse, die bei ca. 0,8 – 5% aller stumpfen thorako-abdominellen Hochrasanztraumata auftreten. Hierbei ist vor allem die linke Seite betroffen, da rechts ein großer Teil der Unfallenergie durch die Leber abgefangen wird. Es kommt in über einem Drittel der Fälle zu einer verzögerten Diagnostik, die nicht selten erst durch den Vorfall abdomineller Organe nach intrathorakal klinisch evident wird. Als Rupturmechanismus kommen erhöhte Scherkräfte im Bereich des Diaphragmas bei plötzlicher intraabdomineller Druckerhöhung in Frage, die sekundär durch eine Nekrose des devitalisierten Muskels zur eigentlichen Zwerchfellruptur führt. Dadurch lässt sich auch die mit 30% häufig verspätete Diagnosestellung erklären. In der Diagnostik ist die Dünnschicht CT Untersuchung des Thorax und Abdomen der Goldstandard und dem konventionellen Röntgen weit überlegen.

Die chirurgische Therapie der Zwerchfellruptur erfolgt bei veralteten Rupturen transthorakal entweder videoassistiert oder durch Thorakotomie. Nach Reposition des Bruchinhalts nach intraabdominell erfolgt die Rekonstruktion des Diaphragmas bei kleinen Defekten mit direkter Naht. Bei größeren Läsionen ist der Zwerchfellersatz mit einem Gore Dual Mesh® erfolgversprechend.