Die Erstattung von Insulinpumpen auf Basis länderspezifischer Regularien in sozialen Krankenversicherungssystemen; Deutschland, die Niederlande und Frankreich – ein Ländervergleich

Hintergrund: Über die Finanzierung moderner Hilfsmittel und die Abgrenzung des erstattungsberechtigten Patientenkreises wird in europäischen Gesundheitssystemen unterschiedlich entschieden. Die Insulinpumpe kann bei kontrollierter Zufuhr von Insulin unterstützen und hilfreich sein, wenn Blutzuckerwerte mit intensivierter konventioneller Insulintherapie nicht kontrollierbar sind. Die Gabe von Insulin erfolgt mittels der Pumpe subkutan, die Einstellung des Blutzuckerspiegels ist präziser möglich, da über den Tag verteilt automatisch Insulin abgegeben wird. Ziel dieser Studie ist Darstellung und Vergleich der Erstattungsregelungen für Insulinpumpen in drei Ländern mit sozialen Krankenversicherungssystemen: Deutschland, Niederlande und Frankreich.

Methoden: Es wurden eine systematische Literaturrecherche in den Datenbanken Medline, Embase und SCOPUS und eine weitreichende Handsuche sowie leitfadenbasierte Expertenbefragungen durchgeführt.

Ergebnisse: In Deutschland sind die grundsätzliche Erstattungsfähigkeit der Insulinpumpen und die indikationsspezifischen Voraussetzungen für einen definierten Personenkreis mit Diabetes Mellitus Typ 1 im Hilfsmittelverzeichnis geregelt. Darüber hinaus wird bei der individuellen Erstattungsgenehmigung durch die Krankenkassen in der Regel der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) auf der Basis detaillierter Begutachtungsrichtlinien eingeschaltet.

In den Niederlanden hat das College voor zorgverzekeringen (CVZ, Verband der Krankenversicherungsträger) über die grundsätzliche Erstattungsfähigkeit von Insulinpumpen entschieden. Hier können sowohl Personen mit Diabetes Mellitus Typ 1 als auch im teilweise mit Typ 2 mit Insulinpumpen behandelt werden. Die Entscheidung treffen Allgemeinmediziner und stationäre ärztliche Teams, wobei noch nicht abschließend geklärt ist, inwieweit die Verordnung von Insulinpumpen im stationären Bereich durch zertifizierte Zentren erfolgen muss.

Für die Erstattung in Frankreich muss eine Insulinpumpe Teil der positiven Erstattungsliste „Liste des Produits et Prestations Remboursables” (LPPR) sein, welche die Erstattungen für den ambulanten Sektor regelt. Die Erstattung erfolgt, sobald der Diabetes Mellitus (Typ 1 oder 2) nicht mehr adäquat über eine Injektionstherapie behandelt werden kann. Die LPPR regelt detailliert die Therapieinitiation; diese wird in speziellen Initiationszentren vorgenommen. Die tatsächliche Behandlungsentscheidung ist jedoch vom behandelnden Arzt zu treffen.

Diskussion: In allen untersuchten Ländern werden Insulinpumpen im Rahmen der sozialen Krankenversicherung erstattet, jedoch auf Basis unterschiedlicher Indikationen. Die Kompetenz zur individuellen Erstattungsentscheidung ist jeweils unterschiedlich zwischen Krankenkassen und behandelnder Ärzteschaft verteilt. In den untersuchten Ländern wird die Einhaltung der Indikation für die Erstattung einer Insulinpumpe durch die Krankenkassen am stärksten in Deutschland kontrolliert.

Schlussfolgerung: Ein zukunftsweisendes Konzept könnte das niederländische Modell der Zertifizierung von Behandlungszentren sein, das individuelle Überprüfungen durch Krankenkassenorgane ersetzen kann.