Z Gastroenterol 2014; 52 - FV32
DOI: 10.1055/s-0034-1386006

TIPS oder hämodynamisch kontrollierte konservative Therapie zur Verhinderung der Ösophagusvarizenrezidivblutung?

T Sauerbruch 1, M Mengel 1, M Dollinger 2, A Zipprich 3, M Rössle 4, E Panther 4, R Wiest 5, K Caca 6, A Hoffmeister 7, H Lutz 8, R Schoo 9, M Schepke 10, B Appenrodt 11, J Trebicka 1, R Fimmers 12, H Lorenzen 12
  • 1Universität Bonn, Medizinsiche Klinik und Poliklinik I, Bonn, Germany
  • 2Universität Ulm, Gastroenterologie, Ulm, Germany
  • 3Universität Halle, Gastroenterologie, Halle, Germany
  • 4Universitätsklinik Freiburg, Freiburg, Germany
  • 5Universität Regensburg, Regensburg, Germany
  • 6Klinikum Ludwigsburg, Ludwigsburg, Germany
  • 7Universität Leipzig, Leipzig, Germany
  • 8RTWH Aachen, Aachen, Germany
  • 9Charite – Universitätsmedizin Berlin, Campus Charité Mitte, Berlin, Germany
  • 10Medizinische Klinik Siegburg, Siegburg, Germany
  • 11Universität Homburg, Homburg, Germany
  • 12Universität Bonn, Bonn, Germany

Hintergrund: Nach einer akuten Ösophagusvarizenblutung ist wegen des hohen Rezidivblutungsrisikos eine sekundäre Blutungsprophylaxe mittels der Kombination von Ligatur und Propranolol Standard. Viele Patienten zeigen jedoch keinen ausreichenden Abfall des Portaldrucks auf Propranolol. Kürzlich wurde die frühe Anlage eines intrahepatischen Shunts (TIPS) zur Behandlung der Varizenblutung erneut propagiert. Bisher wurde der Effekt einer hämodynamisch kontrollierten medikamentösen Therapie und alleinige Ligatur bei unzureichender medikamentöser Portaldrucksenkung nicht mit elektivem TIPS verglichen.

Methoden: Multizentrische randomisierte Studie. Einschlusskriterien: Varizenblutung > 5 d vor Randomisation, Bilirubin < 3 mg/dl, keine Enzephalopathie. Intervention: 8 mm PTFE-beschichteter TIPS (Gruppe A) oder (Gruppe B) steigende Propranololgabe bis Reduktion der Herzfrequenz um 25%, dann zusätzliche Gabe von ISMN 2 × 20 mg und Kontrolle des Portaldrucks (HVPG) 14 d nach Dosistitration. Bei HVPG-Abfall < 20% nur Ligatur. Fallzahlschätzung: 186 Patienten.

Ergebnisse: Randomisation von 25% der gescreenten Patienten. Fallzahl erreicht, klinische und Laborparameter ausgeglichen (alkoholische Zirrhose 65% vs. 75%; Aszites 45% vs. 45%, Bilirubin 1,4 vs. 1,5 mg/dl; MELD 10 vs. 11 Punkte). Signifikant geringere Rezidivblutungsrate in Gruppe A(TIPS) 2 Jahre 10% vs. 25% (Gruppe B), 5 Jahre 10% vs. 30%, p < 0,0009 Logrank (kein Unterschied intention-to-treat vs. per protocol-Analyse). Überleben gleich (p = 0,5 Logrank): 2J. ca. 80%, 5J. ca. 60%. Adverse events: 454 (A) vs. 326 (B), klinisch manifeste Enzephalopathierate n = 23 (A) vs. 4 (B) p = 0,005.

Diskussion: Die Anlage eines 8 mm beschichteten TIPS reduziert das Rezidivblutungsrisiko deutlich effektiver als die hämodynamisch kontrollierte konservative Therapie. Das höhere Risiko der TIPS-induzierten Enzephalopathie bleibt jedoch auch bei selektionierten Patienten bestehen, während die Gesamtzahl der Nebenwirkungen gleich ist. Die nahezu identische Überlebensrate bei elektivem TIPS-Einsatz trotz deutlich weniger Rezidivblutungen weist auf die untergeordnete Bedeutung der Blutung als alleinige kausale Todesursache.

EudraCT2005 – 003557 – 27;SA-388 – 4-1DFG

Neues zur Therapie der akuten gastrointestinalen Blutung

Donnerstag, 18. September 2014/08:30 – 10:00/Saal 2