Der Klinikarzt 2013; 42(12): 552-559
DOI: 10.1055/s-0034-1368110
Schwerpunkt
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Fortschritte in der Perinatalmedizin – Entscheidungen an der Grenze der Lebensfähigkeit

Progress in perinatal care – Clinical decisions in extremely premature infants at the treshold of viability
Dominik T Schneider
1  Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Klinikum Dortmund gGmbH, Dortmund
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Publication Date:
20 January 2014 (online)

Zusammenfassung

Durch die erheblichen Fortschritte in der Perinatalmedizin haben sich in den letzten Jahren die Behandlungsaussichten bei Extrem-Frühgeborenen erheblich gebessert. Dennoch bleibt die Prognose von Kindern, die vor der abgeschlossenen 25. Schwangerschaftswoche (SSW) und mit weniger als 750 g Geburtsgewicht geboren werden, kritisch. Mit zunehmender Unreife sinken die Überlebenschancen erheblich; gleichzeitig steigt das Risiko schwerer Komplikationen mit dem Risiko einer bleibenden Beeinträchtigung. Nach aktuellem Stand ist eine Überlebenschance vor der 22. SSW nicht oder nur in extremen Einzelfällen gegeben. In diesem Grenzbereich muss bei der Planung einer unabwendbaren Geburt eine Entscheidung über den Geburtsmodus und die nach der Geburt einzuleitenden therapeutischen Maßnahmen gefällt werden. Als Orientierung haben die nationalen Fachgesellschaften Empfehlungen und Leitlinien formuliert, die aber von Land zu Land unterschiedlich sind. Übereinstimmend wird bei Kindern in der 22. SSW grundsätzlich eine palliative Behandlung empfohlen. Während die Schweizer Fachgesellschaft diese Empfehlung auch für Kinder der 23. und 24. SSW aufrechterhält, wird in der deutschen Leitlinie in dieser Phase eine individuelle Abwägung empfohlen. Grundlage für diese Empfehlung ist das Wissen, dass die individuelle Prognose des Kindes anhand perinatologischer Parameter nicht sicher abschätzbar ist. Ebenso ist das Risiko für Komplikationen, die sich erst im Behandlungsverlauf ergeben können, bei der Erstversorgung nach der Geburt nicht abzusehen. Zudem gilt der Grundsatz, dass das Recht auf Leben unverfügbar ist. Gegenüber diesem Recht steht eine Beurteilung einer womöglichen späteren Lebensqualität des Kindes zurück; eine Abwägung zwischen wertem und unwertem Leben ist unzulässig. Die Entscheidung zwischen einer rein palliativen Versorgung des Kindes und einer lebenserhaltenden intensivmedizinischen Behandlung muss als Abwägung der aktuellen und zukünftigen Interessen des Kindes getroffen werden. Dabei sind eine enge Abstimmung mit den Eltern, deren Aufklärung und ihre Einbindung in die Entscheidungen wesentlich und unverzichtbar.

Summary

Current progress in perinatal care has allowed for a significant and continuous improvement of the prognosis of extremely premature infants. Nevertheless, the prognosis of extremely low birth weight infants remains critical, in particular for those born before 25 weeks of gestation and with less that 750 g birth weight. The chance of survival decreases with increasing prematurity, in parallel the risk of complications and permanent disability rises. In this threshold period, individual decisions have to be made regarding the mode of delivery and the course of action to be taken after delivery. Recommendations and guidelines to facilitate these decisions have been provided by the national societies involved in perinatal medicine. However, these recommendations may vary significantly. In all countries, infants born prior to completed 22nd weeks of gestation receive palliative treatment, i. e. comfort care. In the current Swiss guideline, palliative care is recommended for children born in the 23rd or 24th week of gestation, too. In contrast, the German guideline recommends an individual decision in this period of pregancy, based on close reconcilement with the parents. This recommendation is based on the experience that the individual prognosis cannot be calculated based on perinatological parameters. Moreover, the individual risk of complications and permanent disability cannot be estimated during primary care after delivery. In principle, the right of life is intangible and stands superior to an estimation of potential quality of life in the future. There is no right to distinguish between worthy and unworthy, livable or unlivable life. As a consequence, the decision between palliative care and life support with intensive neonatological care has to be taken under consideration of the current and future interests of the child. To reach this goal, close communication between all parties involved is central. Open, comprehensive and truthful information has to be provided to the parents in a sensitive way, and the parents have to be closely involved in all decisions.