Akutes Nierenversagen – aktuelle Diagnostik und Therapie

Kernaussagen

• Das akute Nierenversagen ist ein unabhängiger prädiktiver Faktor für mehr Sterblichkeit. Betroffene Patienten sterben nicht nur mit, sondern an einem akuten Nierenversagen.

• Ursache des akuten Nierenversagens ist meist entweder eine Ischämie oder eine toxische Schädigung der Niere. Beim kardiogenen akuten Nierenversagen spielt neben einer reduzierten Perfusion vermutlich venöse Kongestion eine wichtige Rolle.

• Nach den AKIN-Kriterien wird das akute Nierenversagen in 3 Schweregrade eingeteilt. Ein AKIN1 stellt ein Kreatininanstieg zum Ausgangswert um 0,3 mg/dl in 2 Tagen, bzw. einen Anstieg von 50 % in 7 Tagen dar. AKIN2 und 3 entsprechen einer Verdoppelung oder Verdreifachung des Kreatinin-Ausgangswertes.

• Für die Diagnose sind Anamnese, laborchemische Analyse (Natrium, Kalium, Kreatinin, Säure/Basen), Sonografie und Urinanalytik (Sediment, fraktionelle Natriumexkretion) wichtig.

• Bei schwerer Sepsis ist es wichtig, dass eine Steigerung der Diurese keinen signifikanten Einfluss auf die Giftelimination hat – vielmehr ist eine entschieden durchgeführte Volumenersatztherapie, vorwiegend mit kristalloiden Lösungen, erfolgversprechend. Mit Noradrenalin wird ggf. ein hinreichender Perfusionsdruck hergestellt, nephrotoxische Substanzen müssen gemieden werden. In der späten Phase der Sepsistherapie hat sich eine Reduktion eines potenziellen Flüssigkeitsüberschusses als wichtig für das Überleben der Patienten herausgestellt.

• Bei der akuten Herzinsuffizienz steht eher eine Volumenüberladung im Vordergrund, sodass hier i. v. Schleifendiuretika indiziert sind. Adjuvante Therapiemaßnahmen sind weiterhin wenig gesichert und sollten nur nach strenger Indikationsstellung durchgeführt werden. Dopamin „in Nierendosis“ sollte nicht mehr verwendet werden.

• Um eine kontrastmittelinduzierte Nephropathie zu vermeiden, ist es am besten, den Patienten mit isotoner Volumenersatzflüssigkeit ausreichend zu hydrieren. Die Gesamtmenge des applizierten Kontrastmittels sollte nicht höher sein als die doppelte eGFR des Patienten in Millilitern, und möglichst weniger als 100 ml betragen.

• Bei der Nierenersatztherapie muss die Frage, wann die Therapie begonnen werden soll und welches Verfahren eingesetzt wird, individuell entschieden werden. Bei sich rasch entwickelndem akuten Nierenversagen und persistierender Oligurie sollte gerade bei Patienten mit schwerer Sepsis nicht allzu lange gewartet werden.

• Literatur

• 1 Hsu RK, McCulloch CE, Dudley RA et al. Temporal changes in incidence of dialysis-requiring AKI. J Am Soc Neph 2013; 24: 37-42
• 2 Nisula S, Kaukonen KM, Vaara ST et al. Incidence, risk factors and 90-day mortality of patients with acute kidney injury in Finnish intensive care units: the FINNAKI study. Inten care med 2013; 39: 420-428
• 3 Schrier RW, Wang W. Acute renal failure and sepsis. N Engl J Med 2004; 351: 159-169
• 4 Owan TE, Hodge DO, Herges RM et al. Secular trends in renal dysfunction and outcomes in hospitalized heart failure patients. J Card Fail 2006; 12: 257-262
• 5 Maeder MT, Holst DP, Kaye DM. Tricuspid regurgitation contributes to renal dysfunction in patients with heart failure. J Card Fail 2008; 14: 824-830
• 6 Nohria A, Hasselblad V, Stebbins A et al. Cardiorenal interactions: insights from the ESCAPE trial. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 1268-1274
• 7 KDIGO. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kid Int 2012; 2
• 8 Forman DE, Butler J, Wang Y et al. Incidence, predictors at admission, and impact of worsening renal function among patients hospitalized with heart failure. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 61-67
• 9 Lassnigg A, Schmidlin D, Mouhieddine M et al. Minimal changes of serum creatinine predict prognosis in patients after cardiothoracic surgery: a prospective cohort study. J Am Soc Neph 2004; 15: 1597-1605
• 10 Kashani K, Al-Khafaji A, Ardiles T et al. Discovery and validation of cell cycle arrest biomarkers in human acute kidney injury. Crit Care 2013; 17: R25
• 11 Ho KM, Power BM. Benefits and risks of furosemide in acute kidney injury. Anaesthesia 2010; 65: 283-293
• 12 Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377
• 13 Lin SM, Huang CD, Lin HC et al. A modified goal-directed protocol improves clinical outcomes in intensive care unit patients with septic shock: a randomized controlled trial. Shock 2006; 26: 551-557
• 14 Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008; 358: 125-139
• 15 Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R et al. Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. N Engl J Med 2012; 367: 1901-1911
• 16 Grams ME, Estrella MM, Coresh J et al. Fluid balance, diuretic use, and mortality in acute kidney injury. Clin J Am Soc Nephrol: CJASN 2011; 6: 966-973
• 17 Costanzo MR, Guglin ME, Saltzberg MT et al. Ultrafiltration versus intravenous diuretics for patients hospitalized for acute decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 675-683
• 18 Bart BA, Goldsmith SR, Lee KL et al. Ultrafiltration in decompensated heart failure with cardiorenal syndrome. N Engl J Med 2012; 367: 2296-2304
• 19 Bourgoin A, Leone M, Delmas A et al. Increasing mean arterial pressure in patients with septic shock: effects on oxygen variables and renal function. Crit Care Med 2005; 33: 780-786
• 20 Martin C, Viviand X, Leone M et al. Effect of norepinephrine on the outcome of septic shock. Crit Care Med 2000; 28: 2758-2765
• 21 Friedrich JO, Adhikari N, Herridge MS et al. Meta-analysis: low-dose dopamine increases urine output but does not prevent renal dysfunction or death. Ann Intern Med 2005; 142: 510-524
• 22 Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P et al. A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients. SvO2 Collaborative Group. N Engl J Med 1995; 333: 1025-1032
• 23 Follath F, Cleland JG, Just H et al. Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output heart failure (the LIDO study): a randomised double-blind trial. Lancet 2002; 360: 196-202
• 24 Niu ZZ, Wu SM, Sun WY et al. Perioperative levosimendan therapy is associated with a lower incidence of acute kidney injury after cardiac surgery: a meta-analysis. J Cardiovas Pharm 2013; DOI:
• 25 Schneider V, Levesque LE, Zhang B et al. Association of selective and conventional nonsteroidal antiinflammatory drugs with acute renal failure: A population-based, nested case-control analysis. Am J Epidemiol 2006; 164: 881-889
• 26 Merten GJ, Burgess WP, Gray LV et al. Prevention of contrast-induced nephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291: 2328-2334
• 27 Investigators ACT. Acetylcysteine for prevention of renal outcomes in patients undergoing coronary and peripheral vascular angiography: main results from the randomized Acetylcysteine for Contrast-induced nephropathy Trial (ACT). Circulation 2011; 124: 1250-1259
• 28 Kellum JA, Angus DC, Johnson JP et al. Continuous versus intermittent renal replacement therapy: a meta-analysis. Inten care med 2002; 28: 29-37
• 29 Vinsonneau C, Camus C, Combes A et al. Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome: a multicentre randomised trial. Lancet 2006; 368: 379-385
• 30 Investigators RRTS. Bellomo R, Cass A et al. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2009; 361: 1627-1638
• 31 Network VNARFT. Palevsky PM, Zhang JH et al. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med 2008; 359: 7-20