Z Gastroenterol 2014; 52(7): 757-761
DOI: 10.1055/s-0033-1362590
Mitteilungen der DGVS
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Gemeinsame Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) zur Sofosbuvir-Nutzenbewertung gemäß § 35a SGB V des G-BA, IQWiG-Bericht Nr. 219

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Publication Date:
16 July 2014 (online)

Stellungnehmer:

Prof. Dr. Thomas Berg, Leipzig

Prof. Dr. Michael P. Manns, Hannover

Prof. Dr. Stefan Zeuzem, Frankfurt,

Prof. Dr. Ulrich R. Fölsch, Kiel

Allgemeine Aspekte:

Seit Januar 2014 steht mit der Zulassung von Sofosbuvir der erste nukleosidische HCV Polymerase-Inhibitor für die Therapie der chronischen Hepatitits C zur Verfügung. Die Zulassung von Sofosbuvir erfolgte in Kombination mit anderen antiviralen Substanzen entweder in Kombination mit Peg-Interferon plus Ribavirin als kurzzeitige Triple-Therapie über 12 Wochen, oder als Interferon-freie Therapie in Kombination mit Ribavirin über eine Therapiedauer von 12 Wochen bei HCV Typ 2 bzw. über 24 Wochen bei HCV Typ 3 und Patienten mit Kontraindikationen oder Unverträglichkeiten gegenüber einer Interferon-basierten Therapie.

Die Zulassung von Sofosbuvir wird weltweit als entscheidender Durchbruch in der Bekämpfung der chronischen Hepatitis C Virusinfektion und deren Folgen betrachtet. Sofosbuvir zeichnet sich durch 1. eine hohe antivirale Wirksamkeit bei allen HCV Genotypen sowie bei bisher schwer behandelbaren Patienten z. B. mit Cirrhose, HIV-Koinfektion oder Patienten vor bzw. nach Lebertransplantation aus (alle Patienten zeigen ein komplettes virologisches Ansprechen unter einer Sofosbuvir-basierten Therapie), 2. ein hohes Sicherheitsprofil ohne zusätzliche relevante Steigerung der Nebenwirkungsraten beim Einsatz in der Kombination mit Peg-Interferon und / oder Ribavirin [1],[2], 3. Fehlen signifikanter Medikamenteninteraktionen und 4. einer hohen Resistenzbarriere mit Fehlen eines Resistenz-assoziierten Therapieversagens. Mit der Sofosbuvir-basierten Interferon-freien Therapieoption wird erstmals in der Geschichte der Therapie der HCV-Infektion die therapeutische Lücke für die große Zahl der Patienten, die aufgrund von Begleiterkrankungen (Medikamenteninteraktionen) bzw. Interferon-Kontraindikationen und -Unverträglichkeiten keine Chance auf eine Heilung ihrer chronischen HCV Infektion hatten, geschlossen. Die Sofosbuvir-basierte antivirale Therapie unterscheidet sich damit auch konzeptionell grundlegend von der bisherigen und ausschließlich in Kombination mit Peg-Interferon plus Ribavirin zugelassenen Therapie mit den Protease-Inhibitoren der 1. Generation Boceprevir und Telaprevir, die seit 2011 für die Therapie der HCV Typ 1 zur Verfügung stehen.

Die Zulassung von Sofosbuvir durch die Europäische Zulassungsbehörde beruht auf den Ergebnissen von fünf Phase 3 Studien bei Patienten mit HCV Typ 1–6 Infektion (NEUTRINO, FISSION, POSITRON, FUSION, VALENCE), die alle im New England Journal of Medicine publiziert wurden sowie einer Phase III Studie (PHOTON-1) bei HIV-HCV Koinfektion und zahlreichen Ergebnissen aus Phase II Studien [3–6]. Mit einer 12-wöchigen Tripletherapie (Sofosbuvir 400 mg einmal täglich plus Peg-Interferon und Ribavirin) wurden Heilungsraten von 90 % bei unvorbehandelten Patienten mit HCV Typ 1-, 4-, 5- und 6-Infektion erreicht (92 % bei Patienten ohne und 80 % bei Patienten mit Cirrhose). Die Phase III Studien für Patienten mit HCV Typ 2 und 3 Infektion wurden aufgrund der positiven Ergebnisse aus den Phase II Studien primär Interferon-frei mit einer Kombination aus Sofosbuvir plus Ribavirin über eine Therapiedauer von 12 bzw. 24 Wochen durchgeführt. Die 12-wöchige Sofosbuvir plus Ribavirin-Therapie erzielte SVR Raten bei nicht-vorbehandelten Patienten mit HCV Typ 2 (mit oder ohne Cirrhose) von 91 %–100 % und bei vorbehandelten Patienten ohne bzw. mit Cirrhose von 91–96 % bzw. 60–88 %. Für HCV Typ 3 lagen die Heilungsraten nach 24-wöchiger Sofosbuvir plus Ribavirintherapie bei 85 % (91 % bei Patienten ohne und 68 % bei Patienten mit Cirrhose).

Eine Interferon-basierte Triple-Therapie über 12 Wochen wurde nur bei vorbehandelten Patienten mit HCV Typ 2 und 3-Infektion im Rahmen einer Phase II Studie (LONESTAR-2) evaluiert und zeigte anhaltende virologische Responseraten (SVR) von 96 % bei HCV Typ 2 (93 % bei Cirrhose und 100 % bei Patienten ohne Cirrhose) und von 83 % bei HCV Typ 3 Infektion [7].

223 Patienten mit HIV-HCV Infektion wurden im Rahmen einer Phase III Studie (PHOTON-1) mit einer Interferon-freien Sofosbuvir plus Ribavirin-Therapie über 12–24 Wochen behandelt. Die 24-wöchige Therapie führte zu Heilungsraten von 75 % bei Koinfektion mit HCV-Typ 1 und von 92 bzw. 88 % bei vorbehandelten Patienten mit HCV Typ 2- bzw. 3-Koinfektionen. 88 % der unvorbehandelten Patienten mit HCV Typ 2-Koinfektion und 67 % der unvorbehandelten Patienten mit HCV Typ 3-Koinfektion wurden durch eine nur 12-wöchige Therapie geheilt [8].

Im Rahmen einer Pilotstudie zur Wirksamkeit einer 12-wöchigen Triple-Therapie mit Sofosbuvir plus Peg-Interferon und Ribavirin erreichten 21 von 23 Patienten (91 %) mit HIV / HCV-Koinfektion (HCV-Genotypen 1–4) eine SVR [9].

Vor dem Hintergrund der hohen und in den meisten Patientengruppen überlegenen Wirksamkeit und guten Verträglichkeit der Sofosbuvir-basierten Therapie, die eine relevante Verkürzung der Therapiedauer ermöglicht, stellt Sofosbuvir die neue Standardtherapie im Management der HCV Infektion dar. Der Einsatz der bisherigen Standardtherapie für HCV Typ 1 mit den Proteaseinhibitoren der 1. Generation Boceprevir und Telaprevir sowie der dualen Therapie mit Peg-Interferon plus Ribavirin für HCV Typ 2 und 3 wird von der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und weiteren führenden Fachgesellschaften (European Association for the Study of the Liver [EASL], American Association for the Study of the Liver [AASLD], Infectious Disease Society of America [IDSA], UK-Leitlinie) nicht mehr empfohlen [10–13].


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Spezifische Aspekte

Der G-BA hat das IQWiG mit der Nutzenbewertung des Wirkstoffs Sofosbuvir gemäß § 35a SGB V beauftragt mit dem Ziel der Bewertung des Zusatznutzens von Sofosbuvir im Vergleich zur zweckmäßigen Vergleichstherapie bei erwachsenen Patienten mit chronischer Hepatitis C (CHC). Für unterschiedliche Indikationen hat der G-BA dabei verschiedene zweckmäßige Vergleichstherapien festgelegt[ * ].

In seiner Dossierbewertung vom 29.04.2014 kommt das IQWiG zu dem Schluss, dass in der Gesamtschau lediglich „für therapienaive Patienten mit Genotyp 2 ein positiver Effekt für SOF + RBV für die Endpunktkategorie schwerwiegende Folgekomplikationen (Wahrscheinlichkeit: Hinweis)“ vorliegt. Das Ausmaß des Zusatznutzens für den Endpunkt HCC, welches über das Surrogat SVR berücksichtigt wird, ist nicht quantifizierbar“. Somit ergibt sich insgesamt „für therapienaive Patienten mit Genotyp 2 ein Hinweis für einen nicht quantifizierbaren Zusatznutzen von Sofosbuvir gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie. Für alle anderen Fragestellungen ergibt sich kein Zusatznutzen von Sofosbuvir gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie“[ * ].

Das IQWiG akzeptiert in seiner Nutzenbewertung die SVR zwar als ausreichend valides Surrogat für den patientenrelevanten Endpunkt HCC. Der Effekt der SVR wird jedoch per se als nicht quantifizierbar eingestuft, da aus Sicht des Instituts keine formale Validierung des SVR als relevanter Endpunkt vorliegt (wie auch schon in den Nutzenbewertungen zu Boceprevir und Telaprevir dargestellt). Dies führt bei der Nutzenableitung des IQWiG zu Sofosbuvir im Genotyp 2 zu der Feststellung, dass der Zusatznutzen „nicht quantifizierbar“ ist[ * ].

Der Vorstand der DGVS und DGIM kann der Methodik des IQWiG nicht folgen, dass es sich bei der SVR lediglich um ein Surrogat für den Endpunkt HCC handelt, dessen Ausmaß nicht quantifizierbar ist. Aufgrund der publizierten Studien, inklusive systematischer Reviews, besteht kein Zweifel daran, dass die SVR mit der dauerhaften Viruseradikation und damit der Heilung von der chronischen HCV-Infektion gleichzusetzen ist. Die Heilung von der chronischen HCV-Infektion stellt per se kein Surrogat, sondern einen für den Patienten hoch relevanten Endpunkt der Behandlung dar, mit signifikanten Effekten auf die HCV-assoziierten Komplikationen und extrahepatischen Manifestationen, Lebensqualität und Transmission der HCV Infektion. Die HCV Infektion führt nicht nur zu einer signifikanten Steigerung der Leber-bezogenen, sondern auch der nicht-Leber-bezogenen Sterblichkeit, insbesondere durch Steigerung der Sterblichkeit an kardiovaskulären und zerebrovaskulären Erkrankungen und extrahepatischen Malignomen [14],[15]. Die aktuellen epidemiologischen Daten zur HCV Infektionen belegen für Europa und USA eine kontinuierliche Zunahme der HCV-assoziierten Sterblichkeit, die inzwischen die Sterblichkeit durch die HIV Infektion bei Weitem überschritten hat [16],[17]. In der “GLOBAL BUR-DEN OF DISEASE STUDY” betrug die Zahl der Patienten, die in Europa 2010 aufgrund einer HCV Infektion gestorben sind 57 000 im Vergleich zu 8 000 HIV-assoziierten Todesfällen. Etablierte epidemiologische Modellierungen belegen, dass weltweit ohne spezielle Interventionsmaßnahmen mit einer weiteren Steigerung der HCV-assoziierten Komplikationen und Sterblichkeit zu rechnen ist. Für Deutschland beträgt im Jahr 2013 die geschätzte Anzahl von Patienten mit HCV-assoziierter dekompensierter Cirrhose n = 2430, HCC n = 1530 und 1300 Patienten sind an den Folgen der Lebererkrankung gestorben. Ohne zusätzliche Interventionsmaßnahmen ist mit einer weiteren ca. 10 %igen Zunahme dieser Endpunkte für die kommenden Jahre zu rechnen (Gipfel im Jahr 2024) [18].

Das Erreichen einer SVR und damit Eradikation der chronischen HCV Infektion stellt den zentralen und weltweit von sämtlichen Zulassungsbehörden akzeptierten Therapieendpunkt dar. Das Erreichen einer SVR ist mit einer 75 %igen Reduktion der HCC-Entwicklung und einer signifikanten Reduktion der HCV-induzierten Sterblichkeit assoziiert [19–23]. Mit den bisherigen Therapieregimen kann für Deutschland bis zum Jahr 2021 eine Abnahme der HCV-bezogenen Sterblichkeit um 11–18 % erreicht werden [24]. Legt man die Effektivität einer Sofosbuvir-basierten Therapie mit einer ca. 90 %iger SVR Rate zugrunde, ist mit einer Reduktion der HCV-assoziierten Sterblichkeit um 40 %, einer Abnahme der HCC Rate bzw. Anzahl dekompensierter Lebererkrankungen um 45 % bzw. 55 % zu rechnen sowie mit einer Reduktion der Anzahl HCV-infizierter Personen um 40 % [25]. Durch eine zusätzliche Steigerung der Therapierate von aktuell 4,7 % auf 9,9 % könnte die HCV-assoziierte Sterblichkeit, HCC-Rate, Anzahl dekompensierter Cirrhosen sowie Anzahl HCV-infizierter Personen um 75 %, 70 %, 80 % sowie 85 % reduziert werden. Die SVR stellt daher für die Reduktion Patienten-relevanter Endpunkte einen quantifizierbaren Faktor dar.


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Kein Zusatznutzen für HCV Typ 1, 3, 4–6

Wie in Tabelle 4 zusammengefasst[ * ] kann das IQWiG für unvorbehandelte und vorbehandelte Patienten mit HCV Typ 1, 3, 4, 5, und 6 Infektion sowie für Patienten mit HIV Koinfektion keinen Zusatznutzen durch die Sofosbuvir-Therapie belegen. Das IQWiG begründet diese Bewertung mit der Tatsache, dass „mit Ausnahme von therapienaiven Patienten mit Genotyp 2“ „für die vorliegende Nutzenbewertung“ von Patienten mit nicht-HCV Typ 2 „keine angemessenen Analysen (= randomisierte Studien) vorlagen“[ * ]. Das IQWiG hält die vorgelegten historischen Kontrollgruppen für nicht ausreichend valide, da „diese historischen Vergleiche nicht adjustierte indirekte Vergleiche darstellen“ und „sich die zugrunde liegende Datenbasis für die zu vergleichenden Behandlungen systematisch unterscheidet“[ * ]. Das IQWiG begründet seine Aussagen durch das Fehlen randomisierter Studien mit zweckmäßiger Vergleichstherapie und das Fehlen dramatischer Effekte im Vergleich zur zweckmäßigen Vergleichstherapie aus historischen Kontrollgruppen. Lediglich beim HCV Genotyp 4 wurde im Vergleich zur bisherigen Therapie ein dramatischer Effekt zugunsten von Sofosbuvir abgeleitet. Die Effektivitätsanalysen der Sofosbuvir-basierten Therapie im Vergleich zu den Ergebnissen der bisherigen zweckmäßigen Vergleichstherapie werden jedoch grundsätzlich nicht angezweifelt.

Der Vorstand der DGVS und DGIM kann der Einschätzung des IQWiG zum fehlenden Zusatznutzen von Sofosbuvir bei HCV Typ 1, 3, 4, 5 und 6 nicht folgen und sieht in diesem Zusammenhang einen deutlichen Handlungsbedarf hinsichtlich der Methodologie des IQWiG für die Bewertung neuartiger und innovativer Therapiekonzepte, die aufgrund ihrer zu erwartenden Wirksamkeit und Sicherheit nicht grundsätzlich zweckmäßig und ethisch vertretbar mit zugelassenen Therapieoptionen verglichen werden können.

Auf Grundlage der im Lancet publizierten Phase II Studie zur Effektivität einer Sofosbuvir-Tripletherapie bei HCV Typ 1,4–6, die SVR Raten von 89 % bei nur 12-wöchiger Therapiedauer erzielte [3] war es auch in Abstimmung mit den Zulassungsbehörden ethisch nicht vertretbar, Patienten im Rahmen der Phase III Studien in eine Vergleichstherapie mit einer potentiell 48-wöchigen Protease-Inhibitor-basierten Triple-Therapie zu randomisieren. Die Vorstand der DGVS und DGIM hält die Forderung nach einer randomisierten Studie mit einem 24–48 wöchigen Protease-Inhibitor-basierten Vergleichsarm vor dem Hintergrund der Phase II ATOMIC-Studie für ebenfalls ethisch nicht vertretbar. Die DGVS und DGIM schließen sich ausdrücklich der Haltung der Zulassungsbehörden an, dass eine Heilungsrate von 90 % bei gleichzeitiger dramatischer Verkürzung der Therapiedauer auf nur 12 Wochen mit signifikanter Reduktion der Nebenwirkungen die Durchführung einer nicht-randomisierten Studie rechtfertigte. Konsequenterweise wird von allen führenden Fachgesellschaften nach Zulassung der Sofosbuvir-Tripletherapie eine Triple-Therapie mit den Protease-Inhibitoren Boceprevir oder Telaprevir für 24–48 Wochen insbesondere aufgrund der signifikanten Nebenwirkungen nicht mehr empfohlen [10–13].

Der Vorstand der DGVS und DGIM hält auch die Kritik des IQWiG an der Validität der historischen Kontrollgruppen für nicht gerechtfertigt. Die Charakteristika der Patienten der NEUTRINO Studie entsprechen denen bisheriger Vergleichsstudien zur Therapie der chronischen HCV-Infektion und stellen somit eine ausreichend repräsentative Population dar. Auch die Effektivität der bisherigen Vergleichstherapie ist durch zahlreiche kontrollierte Studien bei mehreren tausend Patienten gut dokumentiert. In der Tabelle 30 der Dossierbewertung[ * ] werden die „SVR24-Effekte aus nicht adjustierten indirekten Vergleichen für die Fragestellungen 1 bis 6“ zusammengefasst. Dabei zeigt sich für alle Fragestellungen hoch-signifikante und relevante Unterschiede in den SVR Raten zugunsten der Sofosbuvirtherapie im Vergleich zur zweckmäßigen Vergleichstherapie.

„Ergänzend zum ursprünglichen Auftrag beauftragte der G-BA das IQWiG am 05.02.2014, die in der Nutzenbewertung zu Sofosbuvir entsprechenden Studien zur Patientenpopulation „Patienten, die für eine Interferontherapie nicht (mehr) geeignet sind“ abzubilden. Dies sollte eine Beschreibung der untersuchten Patientenpopulation sowie der Studienqualität und daraus ableitend der Aussagesicherheit der Ergebnisse sowie die Ergebnisdarstellung beinhalten.“[ * ].

Das IQWiG hat für solche Patienten, für die eine Interferontherapie nicht (mehr) geeignet ist ebenfalls keine Bewertung vorgenommen. Die vorgelegten Daten seien laut IQWiG ungeeignet, den Zusatznutzen von Sofosbuvir gegenüber der Vergleichstherapie „Best Supportive Care (BSC)“ (= alle Maßnahmen, die nicht antiviral sind) zu bewerten[ * ]. Das IQWiG begründet seine Haltung mit Bezug auf die DGVS Leitlinie [26], nach welcher die Interferongabe nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung entschieden werden soll. „Somit kann zwar bei einem Teil dieser Patienten, aber nicht bei allen von einer fehlenden Eignung von Interferon ausgegangen werden. Dem Studieneinschluss müsste eine angemessen operationalisierte, individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung vorausgehen“[ * ].

Der Vorstand der DGVS und DGIM stimmt mit den Ausführungen des IQWiG dahingehend überein, dass vor dem Hintergrund fehlender Therapiealternativen auch bei relativen Kontraindikationen für eine Interferon-basierte Therapie im Einzelfall eine individuelle Entscheidung für die Therapie-Durchführung getroffen werden kann. Diese Empfehlung der Leitlinie der DGVS basiert auf der Rationale, dass der Nutzen einer SVR die potentiellen mit der Therapie-assoziierten Risiken überwiegt. Zu einer vergleichbaren Schlussfolgerung kommt auch die „Guidelines Development Group“ der WHO in ihren aktuellen Empfehlungen zum Management der HCV Infektion [27].

Der Vorstand der DGVS und DGIM widerspricht jedoch in aller Deutlichkeit den Schlussfolgerungen des IQWiG, dass die vorliegenden Daten keine Bewertung für den Zusatznutzen einer Interferon-freien Sofosbuvir-Therapie erlauben. Das IQWiG begründet seine Aussage zum einen durch das Fehlen von Daten „zu einer Referenztherapie (z. B. zu der als zweckmäßige Vergleichstherapie benannte Best Supportive Care)“ und zum anderen dadurch, dass „fast alle Studien auch Patienten einschlossen, für die eine Interferontherapie grundsätzlich geeignet gewesen wäre“[ * ].

Als „Best Supportive Care“ hat sich für das Management der HCV Infektion lediglich die Empfehlung um Verzicht auf Alkohol etabliert [27]. Diese Empfehlung erhalten weltweit alle Patienten mit HCV-Infektion durch die mit der Behandlung der HCV-Infektion involvierten Personen im Gesundheitssystem, unabhängig davon ob eine Therapie erfolgt oder nicht. Eine spontane Elimination der HCV Infektion im chronischen Verlauf kommt nicht vor, hierfür liegen zahlreiche Langzeitstudien vor. Der Effekt einer Therapie für den patientenrelevanten Endpunkt „Heilung der chronischen HCV Infektion“ im Vergleich zur Nichtbehandlung ist somit eindeutig quantifizierbar [28].

Das IQWiG unterschätzt in seiner Dossierbewertung die Relevanz absoluter und relativer Kontraindikationen für Interferon-basierte Therapiestrategien hinsichtlich der populations-bezogenen Therapiefähigkeit und Therapierate chronisch HCV-infizierter Personen. Studien aus der Versorgungsforschung belegen, dass lediglich 45 % (6 341/13 999) der diagnostizierten Patienten mit chronischer Hepatitis C eine Interferon-basierte Therapie erhalten [29]. Hauptursachen für eine Ablehnung der Therapie waren Angst vor Nebenwirkungen, Probleme mit der Familie und Arbeit (Angst vor Arbeitsausfall durch Nebenwirkungen), Begleiterkrankungen und Depressionen.

Schon per definitionem kann es für diese Patienten mit Interferon-Kontraindikationen keine zweckmäßige Vergleichstherapie geben.

Besonders deutlich wird die Problematik der Interferon-basierten Therapie bei Patienten mit der höchsten Dringlichkeit zur Therapie, d. h. solchen mit (fortgeschrittener) Cirrhose und Patienten vor und nach Lebertransplantation. Schwerwiegende Nebenwirkungen entwickeln bis zu 40 % der Patienten mit Cirrhose unter einer Protease-Inhibitor-basierten Tripletherapie mit signifikantem Risiko der Sepsisentwicklung [30].

Bei chronisch HCV-infizierten Patienten kommt es nach Lebertransplantation in nahezu 100 % zu einer Transplantat-Reinfektion, mit einem signifikanten Risiko für den Organverlust und die postoperative Sterblichkeit. Besonders hoch ist die Sterblichkeit bei einer HCV-Reinfektionshepatitis mit cholestatischem Verlauf (fibrosierend cholestatische Hepatitis, FCH). Interferon-basierte Therapieregime sind nach Lebertransplantation meist kontraindiziert oder von geringer Wirksamkeit. Alle bisherigen Versuche zur Prävention der HCV-Reinfektion waren ergebnislos. Mit der Interferon-freien Sofosbuvirtherapie steht jetzt erstmals eine wirksame HCV-Reinfektionsprophylaxe zur Verfügung. Bei 69 % aller Patienten konnte die HCV Reinfektion verhindert werden; wurde eine HCV-RNA Negativierung mindestens 4 Wochen vor der Transplantation erreicht, betrug die Präventionsrate 96 % [31]. Die Sofosbuvirtherapie hat sich auch für die Therapie der (schweren) HCV Reinfektion als lebensrettend erwiesen [32],[33]. Diese neuen Therapieoptionen kennzeichnen eine Trendwende im Management HCV-infizierter Patienten vor und nach Lebertransplantation deren Bedeutung hinsichtlich patientenrelevanter Endpunkte als dramatisch einzuschätzen ist.

Der Vorstand der DGVS und DGIM weist abschließend darauf hin, dass die Interferon-basierte Therapie mit zunehmender Behandlungsdauer mit einer signifikanten und patientenrelevanten quantifizierbaren Einschränkung der Lebensqualität einhergeht [34]. Das Ausmaß Interferon-assoziierter Nebenwirkungen (Anämie, Fatique, Depressionen, Neurotoxizität, Induktion von Autoimmunerkrankungen, Schilddrüsenfunktionsstörungen, Infektionsrisiko, um nur einige zu nennen) ist in zahlreichen randomisierten und kontrollierten Studien eindeutig belegt. Die Frequenz der unterschiedlichen Nebenwirkungen zeigt dabei in allen Studien eine hohe Übereinstimmung, so dass eine stabile Datenlage zur Beurteilung Interferon-assoziierter Nebenwirkungen existiert, die einen Vergleich zu den beobachteten Nebenwirkungen im Rahmen der Interferon-freien Sofosbuvirstudien erlaubt.

„Für die vorliegende Bewertung war die Einbindung externer Sachverständiger (einer Beraterin / eines Beraters zu medizinisch-fachlichen Fragen) vorgesehen. Diese Beratung sollte die schriftliche Beantwortung von Fragen zu den Themenbereichen Krankheitsbild / Krankheitsfolgen, Therapieziele, Patienten im deutschen Versorgungsalltag, Therapieoptionen, therapeutischer Bedarf und Stand der medizinischen Praxis umfassen. Darüber hinaus sollte bei Bedarf eine Einbindung im Projektverlauf zu weiteren spezifischen Fragen erfolgen. Allerdings konnten keine externen Sachverständigen, die die notwendigen Voraussetzungen (fachlichklinische und -wissenschaftliche Expertise, keine gravierenden Interessenkonflikte, kurzfristige zeitliche Verfügbarkeit) erfüllen, über die vorgesehenen Prozesse identifiziert werden“[ * ].

Der Vorstand der DGVS und DGIM sieht vor dem Hintergrund seiner in der Stellungnahme dargelegten Kritikpunkte eine erhebliche Problematik in der fehlenden Einbindung externer Sachverständiger für die Dossierbewertung. Die DGVS hat bereits in der Vergangenheit mehrfach angeboten, Sachverständige zu mandatieren, das IQWiG hat aber davon nie Gebrauch gemacht.


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Zusammenfassung

Zusammenfassend betrachtet der Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) die Zulassung des ersten HCV-Polymerase-Inhibitors Sofosbuvir für einen therapeutischen Durchbruch im Management der HCV Infektion. Erhebliche Zusatznutzen ergeben sich aus einer Steigerung der Heilungsraten bei Therapie-naiven Patienten ohne bzw. mit Zirrhose auf ≥ 90 % bzw. 80 % bei gleichzeitiger Verkürzung der Therapie-dauer auf i. d. R. nur noch 12 Wochen, die Verhinderung der HCV Reinfektion nach Lebertransplantation, die Induktion vergleichbarer Heilungsraten bei Patienten mit HIV-HCV Koinfektion und die erstmalige Möglichkeit Patienten Interferon-frei zu behandeln. Neben-wirkungen der Interferon-basierten Therapie stellten bisher die Hauptbarriere für die Therapie der HCV Infektion dar. Die durch die Interferon-freie Therapie zu erwartende Steigerung der Therapierate wird zu einer signifikanten Reduktion der Bevölkerungs-basierten HCV-assoziierten Sterblichkeit beitragen.


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