Abstract
Introduction: Since 2008 the German Mammography Screening Programme
has been available throughout Germany to all women aged between 50 and 69.
The programme strictly follows the European Guidelines. There are
controversial discussions in the media as well as in the specialised press.
Materials and Methods: Overview of the available data with regard
to an evaluation of randomised studies and with regard to quality-assured
screening programmes in accordance with EU Guidelines (including data from
18 screening countries). Results: Positive effects of screening:
reduction in mortality, less invasive treatment. Negative effects:
False-positive diagnoses and biopsy recommendations, so-called
overdiagnoses, radiation dose. Limits of screening: Interval carcinomas,
incomplete reduction in mortality. A mathematical synopsis of the latest
publications from the European screening programmes with the diagnosis rates
in Germany determined from > 4.6 million screening examinations produces
the following: a total of 10 000 mammograms are created for 1000 women (P)
taking part in the Mammography Screening Programme (each of whom undergoes
10 mammograms in 20 years). Overall, the risk of triggering breast cancer
through a mammogram is very clearly below the annual natural risk of
suffering from breast cancer. In the German screening, of these 1000 women,
an average of 288 women are called back once in 20 years as a result of
changes that are ultimately benign (< 3 % per cycle). Of these, 74 of the
288 women undergo a biopsy due to a benign change (false-positive biopsy
recommendations, usually punch or vacuum biopsies). According to EUROSCREEN,
71 carcinomas develop among participants (56 are discovered in the
screening, 15 in the interval), and 67 carcinomas among non-participants
(N-P) (in some cases, several years later) during this period. The 4
additional diagnoses among the Ps are referred to as overdiagnoses, as they
do not contribute to a reduction in mortality (these participants die
beforehand from other causes of death). With regard to the carcinomas that
concern the screening periods, 11 women out of 1000 die among the Ps; there
are 19 deaths among the N-Ps (within the observation period plus follow-up
period). Discussion: The false-positive rate is unavoidable, but is
far lower with mammography screening than with other methods. Overdiagnoses
are to be expected with any early detection. All calculations require
assumptions and are therefore highly discrepant. They have very low evidence
levels. The radiation dose should not be an argument against screening when
applied correctly due to the very low risk and significant benefits.
Interval carcinomas indicate the limits of a mammography screening
programme. False-negatives only represent a subset of the interval
carcinomas and are not to be equated with them. There is a very high
evidence level for a significant reduction in mortality through mammography
screening. For the first time, an independent expert commission has
confirmed the results of the randomised studies and the statement of the WHO
from 2002 and their further validity. Participants can expect a reduction in
mortality of 30 %. Data from the current European screening programmes
confirm a mortality reduction of 43 %, corresponding to 8/19 saved lives
among 71 women with breast cancer or 1000 asymptomatic Ps. Many additional
Ps benefit from less invasive treatment due to the early detection.
Conclusions: As a result of the risk/benefit ratio, mammography
screening should absolutely be recommended to asymptomatic women aged
between 50–69. High importance is given to the provision of education for
women by the treating gynaecologists as regards the opportunities for
quality-assured early detection available to them in the healthcare
system.
Zusammenfassung
Einleitung: Seit 2008 steht das Deutsche
Mammografie-Screening-Programm flächendeckend allen Frauen zwischen 50 und
69 Jahren zur Verfügung. Das Programm folgt streng den europäischen
Leitlinien. In den Medien wie auch in der Fachpresse gibt es kontroverse
Diskussionen. Material und Methoden: Überblick über die Datenlage
bez. der Bewertung der randomisierten Studien und bez. der
qualitätsgesicherten Screening-Programme gemäß EU-Leitlinien (inklusive
Daten aus 18 Screening-Ländern). Ergebnisse: Positive Wirkungen des
Screenings: Mortalitätsreduktion, schonendere Behandlung. Negative
Wirkungen: Falsch positive Befundungen und Biopsieempfehlungen, sog.
Überdiagnosen, Strahlendosis. Grenzen des Screenings: Intervallkarzinome,
nicht vollständige Mortalitätsreduktion. Eine rechnerische Synopse der
aktuellsten Veröffentlichungen der europäischen Screening-Programme mit den
Abklärungsraten in Deutschland ermittelt aus > 4,6 Mio.
Screening-Untersuchungen ergibt folgendes: Von 1000 Frauen (TN), die am
Mammografie-Screening-Programm teilnehmen (jede davon erhält in 20 Jahren 10
Mammografien), werden insgesamt 10 000 Mammografien erstellt. Insgesamt
liegt das Risiko, durch eine Mammografie Brustkrebs auszulösen, ganz
deutlich unter dem jährlichen natürlichen Risiko, an Brustkrebs zu
erkranken. Im deutschen Screening werden von diesen 1000 Frauen wegen
schlussendlich benigner Veränderungen durchschnittlich 288 Frauen 1-mal in
20 Jahren wiedereinbestellt (< 3 % pro Runde). Davon erhalten 74 der 288
Frauen eine Biopsie wegen einer benignen Veränderung (falsch positive
Biopsieempfehlungen, i. d. R. Stanz- oder Vakuumbiopsie). Bezogen auf diesen
Zeitraum entstehen entsprechend EUROSCREEN 71 Karzinome bei den
Teilnehmerinnen (56 werden im Screening, 15 im Intervall entdeckt), bei
Nichtteilnehmerinnen (N-TN) 67 Karzinome (z. T. mehrere Jahre später). Die 4
zusätzlichen Diagnosen bei den TN werden als Überdiagnosen bezeichnet, da
sie nicht zur Mortalitätsreduktion beitragen (diese Teilnehmerinnen
versterben vorher an anderen Todesursachen). Bezogen auf die Karzinome,
welche die Screening-Periode betreffen, sterben bei den TN 11 Frauen von
1000, bei den Nicht-TN sind es 19 Todesfälle (innerhalb des
Betrachtungszeitraums plus Nachbeobachtungszeit). Diskussion: Die
Falsch-positiv-Rate ist unvermeidbar, ist aber mit Mammografie-Screening
weitaus geringer als mit anderen Methoden. Überdiagnosen sind bei jeglicher
Früherkennung zu erwarten. Alle Berechnungen erfordern Annahmen und sind
daher höchst diskrepant. Sie haben sehr niedrigen Evidenzlevel. Die
Strahlendosis sollte bei korrekter Anwendung wegen des sehr geringen Risikos
bei deutlichem Benefit kein Grund gegen Screening sein. Intervallkarzinome
zeigen die Grenzen eines Mammografie-Screening-Programms auf. Falsch
negative stellen nur eine Teilmenge der Intervallkarzinome dar und sind
nicht mit ihnen gleichzusetzen. Für eine signifikante Mortalitätsreduktion
durch Mammografie-Screening besteht ein sehr hoher Evidenzlevel. Erstmalig
hat eine unabhängige Expertenkommission die Ergebnisse der randomisierten
Studien und das Statement der WHO von 2002 und deren weitere Gültigkeit
bestätigt. Teilnehmerinnen können eine Mortalitätsreduktion um 30 %
erwarten. Daten aus den aktuellen europäischen Screening-Programmen belegen
eine Mortalitätsreduktion von 43 %, entsprechend 8/19 geretteten Leben bei
71 Frauen mit Mammakarzinomen bzw. 1000 asymptomatischen TN. Viele weitere
TN profitieren aufgrund der Früherkennung von einer schonenderen Behandlung.
Schussfolgerung: Aufgrund der Nutzen-Risiko-Relation ist
Mammografie-Screening für asymptomatische Frauen zwischen 50–69 Jahren
unbedingt zu empfehlen. Einer Aufklärung der Frauen über die für sie im
Gesundheitssystem geschaffenen Möglichkeiten für qualitätsgesicherte
Früherkennung durch die betreuenden Frauenärzte kommt hier eine hohe
Bedeutung zu.
Key words
mamma - breast cancer - mammogram screening
Schlüsselwörter
Mamma - Mammakarzinom - Mammografie-Screening
