Plasmapherese und i.v. Immunglobuline als Bridging-Therapie bis zur Intrauterinen Transfusion bei Rhesusimmunisierung vor der 20. SSW

Einleitung: Chordozentese und Intrauterine Transfusion (IUT) sind effektive und etablierte Interventionen bei schwerer fetaler Anämie. Bei Durchführung vor der 20. SSW sind diese Maßnahmen mit einem hohen periinterventionellen Risiko (5,6%) behaftet und technisch schwer durchführbar. Im Gegensatz dazu sind Plasmapherese und i.v. Immunglobulingabe (IVIG) zur Senkung des maternalen Antikörper-Titers bzw. zur Hemmung des diaplazentaren Übertritts technisch problemlose und risikoarme Alternativen, um Zeit bis zur ersten IUT zu gewinnen und das Fortschreiten der Hämolyse zu verzögern. Medizinhistorisch wurden diese Methoden bereits vor der Nabelschnurpunktion durchgeführt. Wir berichten über einen Fall einer Anti-D-Boosterung in der 16. SSW, welche zum Bridging bis zur IUT konservativ mit diesen Maßnahmen behandelt wurde.

Fallbericht: Eine 37-jährige G2 P1 wird aufgrund der Altersindikation mit 12+1 SSW zum Combined Test zugewiesen. Aufgrund eines erhöhten Risikos für Trisomie 18 (1:44) wird bei vorbestehendem Anti-D Titer von 1:8 auf Wunsch der Patientin eine Chorionzottenbiopsie in der 13+0 SSW durchgeführt. Der Eingriff erfolgt problemlos.

Zwei Wochen später zeigt sich in der neuerlichen Abnahme des AK-Titers eine massive Boosterung (Anti-D 1: 16000), sonographisch ist mit 16+0 SSW eine reproduzierbare Erhöhung der Flussgeschwindigkeit (Vmax) der Arteria cerebri media (ACM) messbar, Zeichen eines fetalen Hydrops sind nicht nachweisbar.

Bei neuerlichem Titeranstieg (1: 32000) und persistierendem Verdacht auf fetale Anämie wird zur Reduktion des Titers und zur Verhinderung der Progredienz der Anämie in der 17. SSW mit der Plasmapherese und Immunglobulingabe begonnen. Insgesamt werden 12 Plasmapheresen und 3 Ig-Gaben durchgeführt, der Anti-D-Titer kann auf 1:4000 gesenkt werden. Die Vmax der ACM zeigt stabile jedoch erhöhte Werte (> 1,5 MoM), Zeichen eines fetalen Hydrops waren nie sichtbar. Die erste Chordozentese und IUT wird mit 20+0 SSW durchgeführt, der erste abgenommene fetale Hb-Wert betrug 3,9 g/dl.

Derzeit werden regelmäßig intrauterine Transfusionen durchgeführt.

Wir berichten über den weiteren Verlauf und das Outcome des Kindes.

Zusammenfassung: Plasmapherese und IVIG bei Alloimmunerkrankungen und konsekutivem V.a. auf fetale Anämie sind Maßnahmen, welche den Zeitpunkt einer Chordozentese bzw. einer IUT hinauszögern können. Insbesondere in Fällen bei früher Immunisierung vor der 20. SSW stellen diese Methoden eine therapeutische Option gegenüber der frühen Chordozentese dar.