Transhepatische Embolisation von gastroösophagealen Varizen Typ 2 bei schweren rezidivierenden Blutungen

Einleitung:

Varizenblutungen stellen häufige Komplikationen bei Patienten mit Leberzirrhose dar. Abhängig vom Zirrhosestadium beträgt die 6-Wochen-Sterblichkeit bis zu 30% (Child C). Besonders GOV2 und IGV1 zeichnen sich durch ein deutlich erhöhtes Blutungsrisiko aus und sind erfahrungsgemäß schwerer zu stillen.

Kasuistik:

Ein 76-jähriger Mann wurde von einer externen Intensivstation nach schwerer, transfusionspflichtiger GOV2 Blutung mit Histoacrylklebung und Linton-Nachlas-Sondenlegung im extubierten Zustand zur Weiterbehandlung und Abklärung der bis dato nicht bekannten Leberzirrhose (CHILD C 11Pkt., MELD 15) an unsere internistische Intensivstation übernommen.

An wesentlichen Vorerkrankungen fanden sich eine Rechtsherzinsuffizienz bei szinitgraphisch suspizierter Pulmonalembolie unter OAK und ein Vorhofflimmern.

Kurz nach der Übernahme kam es zum Blutdruckabfall gefolgt von Meläna. Gastroskopisch konnte ein großes Koagel im Fundus nicht entfernt werden, sodass erneut eine Linton-Nachlas-Sonde gelegt werden musste, worauf die Blutung sistierte. Tags darauf wurde Histoacryl in eine Cardiavarize injiziert, im Fundus keine Blutung.

Ein CT-Abdomen zeigte bis auf die Leberzirrhose keinen Hinweis auf eine Abflussstörung im Pfortaderstromgebiet. Aufgrund einer Rechtsbelastung im Echo mit geringer Druckerhöhung im kleinen Kreislauf bei allerdings massiver BNP Erhöhung – 1593 pg/ml (bis 120) musste gegen einen Akut-TIPS entschieden werden.

Nach einer stabilen Phase von einer Woche kam es zu einer erneuten schweren Blutungsepisode. Interventionell wurde eine transhepatische Embolisation der zuführenden Fundusvarizengefäße mittels Amplatzer®-Plaques ohne Einsetzen eines portosystemischen Stents durchgeführt. Der direkt gemessene Pfortader-Mitteldruck betrug 29 mmHg.

Im Rechtsherzkatheter fand sich ein normaler Wedgepressure bei grenzwertigem PVR von 246 (100 – 240 DS/cm5) und einem leicht erhöhten PAPm von 25 mmHg (bis 20).

Nach der Embolisation kam es zu einer stetig zunehmenden Besserung.

Neun Monate nach dem Ereignis waren endoskopisch keine Varizen mehr nachweisbar, die cardiale Funktion deutlich gebessert (CHILD B – 7Pkt., MELD 14 – INR unter Rivaroxapan falsch hoch).

Schlussfolgerung:

Falls ein Akut-TIPS kontraindiziert ist, ist eine transhepatische Embolisation der zuführenden Varizengefäße eine vielversprechende Alternative.