Antikoagulantien in Kombinationstherapie mit Plättchenhemmern – Wie ist der Stand der Forschung?

Die Kombination einer Antikoagulation mit oralen Vitamin-K-Antagonisten und der Thrombozytenhemmung mit Azetytsalizylsäure (ASS) hat sich der alleinigen Thrombozytenhemmung nach Herzinfarkt überlegen gezeigt. Diese Therapie hat sich aber wegen der erhöhten Blutungskomplikationen und der Notwendigkeit der regelmäßigen Laborkontrollen nicht etabliert. Bei Patienten mit koronarer Stentimplantation und der Notwendigkeit zur oralen Antikoagulation ist die optimale Intensität und Dauer der antithrombotischen Therapie immer noch nicht klar definiert. Die einzige randomisierte Studie zu dieser Frage spricht für eine Überlegenheit der Kombination einer oraler Antikoagulation mit Clopidogrel gegenüber der Triple-Therapie. Die neuen oralen Antikoagulantien sind einfacher in der Handhabung und führen zu einer gleichmäßigeren Antikoagulation als Vitamin-K-Antagonisten. Diese sind in 3 Studien zusätzlich zur Thrombozytenhemmung bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom untersucht worden. Die Therapie mit dem Thrombininhibitor Dabigatran und dem Faktor-Xa-Hemmer Apixaban hat nicht zu einer Senkung der Rate ischämischer Ereignisse aber zu mehr Blutungskomplikationen geführt. In der TIMI-52-ATLAS-2-Studie ergab sich mit einer sehr niedrigen Dosis des Faktor-Xa-Hemmers Rivaroxaban eine Verbesserung der Prognose nach akutem Koronarsyndrom (ACS) und sogar eine Senkung der kardiovaskulären Sterblichkeit, sodass diese Therapie in den neuen Leitlinien bei Patienten mit niedrigem Blutungsrisiko empfohlen wird.

Combination therapy of oral anticoagulation and antiplatelets in patients with recent acute coronary syndromes has been superior to aspirin alone. However because of an increase in bleeding complications and the need for laboratory monotoring of oral anticoagulation this combination therapy has never become routine. The optimal intensity and duration of combination therapy in patients with the indication for oral anticoagulation and coronary stentimplantation still has to be defined. The only randomised study so far suggests an advantage of oral anticoagulation plus clopidogrel over triple therapy. The new oral anticoagulants do not need monitoring and induce a more constant level of anticoagulation. Three of this new drugs have been tested in patients after acute coronary syndromes. While dabigatran and apixaban were associated with an increase in bleeding complications without reducing ischemic events, the direct factor Xa inhibitor rivaroxaban has been associated with a reduction in ischemic events and a net clinical benefit in the ATLAS 2 trial.

Key words

Anticoagulation - anti platelet therapy - acute coronary syndromes - bleeding complications

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