Resistenzüberwindung gegenüber Erstgenerations-EGFR Tyrosinkinase Inhibitoren mittels Cetuximab plus Chemotherapie im EGFR mutierten NSCLC

Einleitung und Fallbericht: Eine 68-jährige Patientin wurde 2008 mit einem NSCLC Stadium IIIA erstdiagnostiziert (cT3N2M0, Adenokarzinom). Es folgte eine komplette Tumorresektion mit Lymphknoten Dissektion und anschließender adjuvanter Strahlentherapie (50,4 Gy). Zwei Monate später zeigte sich im Staging CT eine Pleurakarzinose. Eine palliative Chemotherapie mit 4 Zyklen Cisplatin/Pemetrexed wurde begonnen, welches zu einer Krankheitsstabilisierung führte. Jedoch kam es drei Monate später erneut zu einer Progression, sodass eine Zweitlinientherapie mit Erlotinib begonnen wurde. Zu diesem Zeitpunkt war der EGFR Mutationsstatus noch unbekannt. Die Erlotinib Therapie führte zu einem sehr guten Therapieerfolg (very good partial remission (PR)) und wurde für 9 Monate fortgeführt. Aufgrund des für die Patientin subjektiv sehr belastenden Hautausschlags wünschte sie eine Therapiepause, worunter es zu einer erneuten Progression der Erkrankung kam. Eine Drittlinientherapie (2 Zyklen Pemetrexed/Bevacizumab) wurde begonnen. Zwischenzeitlich wurde der EGFR Mutationsstaus nachbestimmt und es konnte eine aktivierende EGFR Mutation (Deletion im Exon 19) nachgewiesen werden. Deshalb wurde von der Chemotherapie auf eine erneute EGFR Inhibition mit Gefitinib gewechselt. Das erneute Ansprechen war sehr gut (PR) und hielt für insgesamt 12 Monate an. Danach entwickelte die Patientin eine Resistenz gegenüber Erstgeneration EGFR TKIs, sodass die Patientin im „named patient“ Programm von Afatinib als Fünftlinientherapie behandelt wurde. Afatinib wurde von der Patientin sehr schlecht vertragen (Diarrhöe), sodass die Therapie bereits nach einer Woche abgesetzt und eine weitere Therapie vorerst abgelehnt wurde. Zwei Monate später wurde die Patientin mit sauerstoffpflichtiger Dyspnoe erneut stationär aufgenommen und das CT zeigte eine massive intra-pulmonale Tumorprogression. Die Patientin befand sich ansonsten in einer guten körperlichen Verfassung, sodass die weiteren Therapieoptionen ausführlich besprochen wurden. Man entschied sich für eine Sextlinientherapie mit einer Kombinationschemotherapie mit Cetuximab. Unter dieser Therapie kam es zu einem sofortigen Ansprechen und Linderung der Tumor-assoziierten Dyspnoe. Die Therapie wurde insgesamt für 9 Monate fortgesetzt und führt zu einem ausgezeichneten Ansprechen (22 Applikationen von Vinorelbine, 24 Applikationen von Cetuximab, 1 Applikation von Carboplatin). Die Therapie wurde sehr gut vertragen und die Patientin konnte sehr rasch ihren normalen Alltagsaktivitäten nachkommen. Dennoch kam es zu einer Tumorprogression und die Patientin verstarb kurz danach im Jahre 2012.

Diskussion: Zusammenfassend kann man sagen, dass EGFR Mutations-positive NSCLC Patienten eine sehr günstige Subgruppe von Bronchialkarzinome sind, die ausgezeichnet auf verschiedenste Therapieoptionen ansprechen. Der präsentierte Fall verdeutlicht, dass welche primär auf eine Platin-haltige Therapie refraktär sind von einer EGFR Inhibition profitieren können. In Folge entwickelte sie eine Resistenz gegenüber Erstgenerations EGFR TKIs, welche jedoch mit Cetuximab und Vinorelbine erfolgreich durchbrochen werden konnte. Ein weiterer interessanter Punkt war die massive Tumorprogression unter ERGF TKI Pause, welches auch als „flare up Phänomen“ bezeichnet wird.