Commentaire de travail de Brangewitz M et al., pp. 433

M. Brangewitz, T. Voigtländer, F. A. Helfritz, T. O. Lankisch, M. Winkler, J. Klempnauer, M. P. Manns, A. S. Schneider, J. Wedemeyer. Endoscopic closure of esophageal intrathoracic leaks: stent versus endoscopic vacuum-assisted closure, a retrospective analysis.

Commentaires: Dr Rodica Gincul (Lyon)

L’objectif de cette étude rétrospective monocentrique était de comparer les résultats du traitement endoscopique des fistules ou plaies œsophagiennes intrathoraciques par couverture par une prothèse métallique ou plastique (PM ou PP) versus la fermeture endoluminale assistée par le vide (FAV). Le critère principal de jugement était le taux de fermeture des plaies, sur des arguments endoscopiques, radiologiques et cliniques.

Le traitement endoscopique proposé actuellement en cas de plaie oesophagienne intra thoracique, le plus souvent par désunion anastomotique est le traitement par PM ou PP. Les auteurs ont évalué dans cette indication une nouvelle technique, la FAV, actuellement largement utilisée dans le traitement des lésions cutanées infectées. Elle consiste à appliquer une pression négative sur la plaie via une éponge reliée à un système d’aspiration. L’éponge favorise la formation d’un tissu de granulation et l’aspiration permet d’évacuer les sécrétions, réduisant l’inflammation et améliorant la circulation sanguine. Le traitement réalisé par voie endoscopique consiste à introduire dans la cavité une mousse de polyuréthane, reliée par un cathéter à une pompe à vide.

Entre 2000 et 2011, 71 patients présentant une plaie œsophagienne intrathoracique ont été inclus; 39 patients ont été traités par PM (38) ou PP (1). 32 patients ont été traités par FAV. Le taux de lésions post-chirurgicales (le plus souvent par désunion anastomotique) était respectivement de 79,5 % et 93,6 % dans les groupes traités par prothèse et FAV. Le diamètre de la cavité lésionnelle était d’au moins 9 mm chez 81.3 % des patients traités par FAV; il était inférieur au diamètre de l’endoscope chez 41 % des patients traités par prothèse. Le critère de jugement principal était la fermeture complète de la plaie sur des arguments endoscopiques, radiologiques et clinques. Les critères de jugements secondaires étaient la mortalité, le nombre d’interventions endoscopiques, l’incidence de sténose et la durée d’hospitalisation.

En analyse multivariée, la fermeture complète de la plaie était indépendamment associée à la FAV (hasard ratio 2,997 [95 % IC]. Le taux de fermeture de la plaie était significativement pus élevé dans le groupe FAV (84,4 %) que dans le groupe PM/PP (53,8 %). Il n y avait pas de différence significative concernant la durée d’hospitalisation et la mortalité. Le nombre d’interventions endoscopiques était significativement plus élevé dans le groupe FAV (7 en moyenne (extrêmes 5-28) que dans le groupe PM/PP (3 en moyenne (extrêmes 2-6).

Les auteurs concluent que la FAV est une méthode efficace et sûre pour traiter les plaies œsophagiennes intrathoraciques, et qu’elle peut être une alternative thérapeutique, notamment dans les cas réfractaires au traitement endoscopique traditionnel par prothèse.