Reduktion der Hypoglykämierate nach Einführung eines modifizierten Yale-Protokolls zur Therapie der Hyperglykämie auf einer medizinischen Intensivstation

Einleitung: In den letzten Jahren hat sich die Vorstellung von der Behandlung erhöhter Blutzuckerwerte in der Intensivmedizin gewandelt. Inital wurden Blutzuckerwerte erst ab 200 – 250 mg/dl unter der Vorstellung einer permissiven Hyperglykämie gesenkt. Neuere Studien zeigten, dass Hyperglykämie mit erhöhter Morbidität und Mortalität einhergeht. Eine normnahe Blutzuckereinstellung senkte hingegen die Morbidität und Mortalität. Diese Ergebnisse lösten eine Vielzahl von Folgestudien aus, in denen sich allerdings eine erhöhte Hypoglykämierate und eine erhöhte Mortalität in Studienarmen mit normnaher Blutzuckereinstellung abzeichnete. Aktuell wird in den Leitlinien der ADA ein Blutzuckerziel von 140 – 180 mg/dl und die Vermeidung von Hypoglykämien empfohlen. Wir stellten daher auf der Intensivstation unser bisheriges Standardprotokoll mit normnahen Therapiezielen auf ein modifiziertes Yale- Protokoll mit dem Zielbereich 140 – 180 mg/dl um.

Fragestellung: Kann das modifizierte Yale-Protokoll im klinischen Alltag korrekt umgesetzt werden? Reduziert es die Hypoglykämierate auf unserer Medizinischen Intensivstation?

Methodik: Retrospektiv werden Intensivprotokolle von Patienten mit Behandlung nach altem Schema (n = 45) und nach Etablierung des modifizierten Yale-Protokolls (n = 50) konsekutiv ausgewertet. Auszuwertende Parameter: Dauer der intensivmedizinischen Behandlung, des Krankenhausaufenthaltes, Insulindosis, Anzahl der Patienten mit Hypoglykämien, Zeiten mit BZ- Messungen unter 60 mg/dl; 60 – 80 mg/dl, 80 – 140 mg/dl, 140 – 180 mg/dl und über 180 mg/dl; HbA1c, Tod. Statistische Auswertung: Vergleich der Gruppen vor und nach Intervention mit dem χ²-Test, der Mittelwerte mit dem Student's T-Test, Signifikanzniveau jeweils p < 0,05.

Ergebnisse: Die Umsetzung des Yale-Protokolls erwies sich als schwierig. Mit zunehmender Übung lagen zum Erhebungszeitpunkt 59% der Dosierungen im Zielbereich. 27% der Einstellungen waren zu niedrig, 14% zu hoch gewählt. Die Zeiten im hypoglykämen Bereich verkürzten sich, allerdings stiegen auch die Zeiten im hyperglykämen Bereich an (χ²-Test, p = 0,0001). Die Zahl der Patienten mit Hypoglykämien ging signifikant von 15 auf 6 zurück (χ²-Test, p = 0,012). Keine Unterschiede fanden sich in den Gruppen bezüglich des HbA1c Wertes (t-Test, p = 0,91), der Insulindosis (t-Test, p = 0,73), der Dauer des Intensiv- oder des Krankenhausaufenthaltes (t-Test, p = 0,10 bzw. 0,14) und der Mortalität (χ²-Test, p = 0,60).

Schlussfolgerungen: Die Einführung des modifizierten Yale-Protokolls verbesserte die Hypoglykämierate auf unserer Intensivstation. Hypoglykämien traten bei 21 Patienten auf, so dass die Stichprobe zu klein ist, um Effekte auf Mortalität oder Behandlungsdauer nachweisen zu können. Kontinuierliche Trainings sind erforderlich, um die korrekte Anwendung des Yale-Schemas weiter zu verbessern. Das Projekt führte zu einer gesteigerten Aufmerksamkeit bezüglich der Hypoglykämien und Blutzuckereinstellung der Intensivpatienten.