Therapierefraktäre Magen- und Duodenalulcera: Seltenes Symptom einer chronischen oberen intestinalen Ischämie

Fall: Eine 53-jährige Patientin wurde mit dauerhaften Diarrhöen, Erbrechen und epigastrischen Schmerzen vorstellig. Gastroskopisch hatten sich multiple Magenulcera gezeigt, die an Größe zunahmen und nicht auf PPIs (3×40mg) ansprachen. Die Patientin hatte 11kg an Gewicht verloren.

Methodik: Endoskopisch zeigten sich im gesamten Magen und Duodenum Erosionen und flächige Ulcera. Die Schleimhautfalten waren aufgehoben, der gesamte Magen derb und ohne peristaltische Wellen. Die entnommenen Proben zeigten histologisch keinen Hinweis für das Vorliegen eines Malignoms oder einer spezifischen Entzündung oder einer Sprue. Im oberflächlichen Schleim fanden sich Bakterien nach Art von Helicobacter pylori, das Bild einer aktiven HP-Gastritis lag aber nicht vor. Des weiteren fanden sich ausgeprägte Zirkulationsstörungen und kleine Gefäßthromben.

Die PPIs wurden abgesetzt, ein dann durchgeführter Gastrin-Test war unauffällig. Es erfolgte zusätzlich eine HP-Eradikationstherapie.

In der Somatostatin-Rezeptor-Szintigrafie ergab sich kein Anhalt für einen neuroendokrinen Tumor.

Eine Angio- CT zeigte eine hochgradige abgangsnahe Stenose des Truncus coeliacus und einen Verschluss der Arteria mesenterica superior bei kräftiger, aus der Arteria mesenterica inferior gespeister, Riolan'scher Anastomose.

Zur weiteren Abklärung und Therapie erfolgte eine Angiografie, die den Befund der CT bestätigte. Ein 5×20mm ballonmontierter Stent wurde in die Stenose eingebracht und mittels PTA erweitert. Hiernach kontrastierten sich der Truncus coeliacus und seine Abgänge zeitgleich mit den Nierenarterien.

Die Patientin wurde unter Dauertherapie mit ASS/Clopidogrel/PPIs symptomfrei entlassen.

Eine Gastroskopie zeigte 1 Monat nach Entlassung im gesamten Magen eine abklingende Gastritis ohne Ulcera.

Schlussfolgerung: Die verschiedenen Ätiologien therapierefraktärer Ulcera im Gastrointestinaltrakt müssen gezielt abgeklärt werden. Auch seltene Ursachen, wie hier eine chronische Ischämie des oberen Gastrointestinaltrakts, können ursächlich vorliegen. Enge interdisziplinäre Zusammenarbeit ist wichtig und kann in erfolgreicher interventioneller Therapie münden.