Zeitschrift für Palliativmedizin 2012; 13 - QB_27
DOI: 10.1055/s-0032-1323131

Anonyme Erfassung von kritischen Ereignissen im Rahmen von CIRS-Palliativ – eine Zwischenbilanz

I Dietz 1, GD Borasio 2, G Schneider 1, RJ Jox 3, 4, C Müller-Busch 5
  • 1Helios Klinikum Wuppertal, Klinikum für Anästhesiologie, Anästhesie I, Universität Witten/Herdecke, Wuppertal, Germany
  • 2Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), Universität Lausanne, Palliativmedizin, Lausanne, Switzerland
  • 3Ludwig-Maximilians-Universität München, Institut für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin, München, Germany
  • 4Klinikum der Universität München, Interdisziplinäres Zentrum für Palliativmedizin, München, Germany
  • 5Universität, Witten/Herdecke, Germany

Fragestellung: In vielen medizinischen Bereichen hat sich das anonyme Melden von Fehlern und Beinahe-Fehlern im Rahmen von Critical Incident Reporting Systemen (CIRS) als geeignetes Instrument zur Identifikation von Fehlern und zur systematischen Fehlervermeidung erwiesen. Ein CIRS für die Palliative Care wurde 2011 eingeführt. Die Analyse gemeldeter Fälle soll dazu beitragen, Arten und Bereiche sowie Ursachen und Konsequenzen von Fehlern in der Palliativ Care besser zu verstehen und eine offene Fehlerkultur zu fördern.

Material und Methoden: Das seit Mai 2011 bestehende CIRS-palliativ soll im Bereich der Palliative Care Tätigen ermöglichen Fehler und Beinahe-Fehler in medizinischer, pflegerischer, juristischer, psychosozialer und ethischer Hinsicht anonym zu melden und zu diskutieren. In einer ersten Zwischenbilanz werden markante Berichte dargestellt, analysiert und diskutiert sowie in den Kontext der Literatur gestellt. Außerdem soll die Akzeptanz des Systems evaluiert und kritisch hinterfragt werden.

Ergebnisse: Wesentliche Bereiche der bisher in CIRS-Palliativ gemeldeten Ereignisse (n=9 Stand April 2012) thematisieren Medikation und Kommunikation, aber auch die Problematik der Schnittstellen sowie rechtliche Aspekte werden deutlich. Weiterhin zeigt sich, wie unterschiedlich bestimmte Fälle als kritische Ereignisse bzw. als Fehler in der Palliative Care eingeschätzt. Verglichen mit CIRS anderer Fachgesellschaften zeigte sich allerdings unter den in der Palliativmedizin Tätigen noch deutliche Zurückhaltung bezüglich der Nutzung des Systems.

Diskussion: Die bisher gemeldeten Fälle in CIRS-Palliativ unterstreichen den Nutzen des Systems, jedoch wäre sowohl hinsichtlich Meldung neuer Fälle als auch in Bezug auf die Beteiligung an Diskussionen bereits einsehbarer Berichte eine stärkere Beteiligung am System anzustreben. Für die Zukunft erscheint es sinnvoll an einem klareren Verständnis eines Fehlers oder Beihnahe-Fehlers im Bereich der Palliative Care zu arbeiten.