SAPV-Einzelfallbegutachtung im MDK

Mit zunehmender Zahl abgeschlossener Versorgungsverträge zwischen Krankenkassen und SAPV-Leistungserbringern nimmt die Bedeutung der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zu. Die gesetzlichen Rahmenbedingungen, insbesondere die SAPV-Richtline des Gemeinsamen Bundesausschusses, sind für Verordner und Gutachter verbindlich.

Um der SAPV-Richtlinie entsprechend begutachten zu können, benötigen die Gutachterinnen und Gutachter des MDK relevante und aussagekräftige Informationen. Die benötigten Informationsgrundlagen werden in dem Beitrag aus Sicht der praktischen Einzelfallbegutachtung dargestellt.

Dargestellt wird desweiteren der Ablauf und Verfahrensweg der Begutachtung durch den MDK. Hierbei wird herausgearbeitet, welche Kriterien zur SAPV-Notwendigkeit sich in Deutschland herauskristallisieren und wie sie vom Gutachter herangezogen werden, um zu einem klaren Ergebnis zu kommen.

Immer wieder wird als wesentliches Kriterium die Komplexität der Situation genannt werden. Denn nur hieran kann die oft schwer zu definierende Grenzziehung zwischen allgemeiner ambulanter Palliativversorgung und SAPV herausgearbeitet werden.

Für die Versorgung der Patienten in den SAPV-Netzen ist die Kostenübernahme durch die Krankenkasse unerlässlich. Diese entscheidet in vielen Fällen anhand des MDK-Gutachtens. Die Erfahrung zeigt, dass oft der unzureichende Informationsfluss zu Ablehnungen durch die Krankenkasse führt. Ein besseres Verständnis der verordnenden Ärztinnen und Ärzte über die Kriterien und Abläufe der MDK Begutachtung kann daher in hohem Maße zum Erfolg der speziellen ambulanten Palliativversorgung beitragen. In diesem Sinne ist es das Ziel des Beitrages, den Kommunikationsprozess zwischen den in der klinischen Versorgung einerseits sowie den gutachterlich beim MDK tätigen Ärztinnen und Ärzten andererseits zu unterstützen.