Komplexe Rekanalisationstechniken bei Okklusionen infrainguinaler Arterien

Die Rekanalisation femoropoplitealer und cruraler Gefäßverschlüsse ist bei großen Verschlusslängen und hochgradigen Kalzifikationen technisch erschwert. Methode der ersten Wahl ist die intraluminale Rekanalisation mit gleitbeschichteten, steuerbaren Standard-Führungsdrähten im Zusammenspiel mit gebogenen Führungskathetern. Bei Versagen dieser Technik sollten spezielle Führungsdrähte für die Rekanalisation chronischer totaler Okklusionen („CTO-Draht“) verwendet werden. Diese zeichnen sich durch besondere Eigenschaften der Drahtspitze wie Gewicht, Form und Beschichtung aus. Um den Führungsdrähten ausreichend Schub zu verleihen, werden lange Katheterschleusen und Supportkatheter eingesetzt. Für die Rekanalisation der Unterschenkelarterien sind 0,014“ Supportkatheter mit verschiedenen Schafteigenschaften und Spitzenkonfigurationen verfügbar. Debulking-Systeme auf der Basis von gepulster Laserstrahlung oder Hochfrequenzrotationsatherektomie werden nur selten eingesetzt.

Gelingt auch hiermit keine intraluminale Rekanalisation, ist die intendiert subintimale Rekanalisation indiziert. Hierbei wird mit gebogenen, gleitbeschichteten Führungsdrähten und Supportkathetern am Verschlussbeginn eine subintimale Wandschicht sondiert, eine Drahtschlaufe konfiguriert und mit dem Katheter bis nahe zum rekonstituierten distale Gefäßlumen vorgeführt. Der schwierigste Teil ist die anschließende Sondierung des distalen wahren Gefäßlumens. Wenn dies allein durch Navigation mit Führungsdrähten und Kathetern geeigneter Spitzenkonfigurationen nicht gelingt, können spezielle Punktionssysteme („Re-Entry-Systeme“) eingesetzt werden. Diese werden durch die Fluroskopie oder integrierte intravasale Sonographie gesteuert. Diese Systeme sind in cruralen Arterien aufgrund ihrer Größe nicht routinemäßig einsetzbar.

Wenn auf antegradem Wege weder intraluminal noch subintimal eine Rekanalisation erreichbar ist, kann in Fällen mit kritischer Ischämie versucht werden, über transpedale, transcrurale oder transpopliteale Zugänge eine retrograde Passage der Okklusion zu erzielen. Die Punktionshöhe wird dabei der Verschlusslokalisation und der Gefäßmorphologie angepasst. Nach Zusammenführung der Drähte wird die Angioplastie im Regelfall über den antegraden Zugang vorgenommen.

Lernziele:

Der Rekanalisation schließen sich dann verschiedene Verfahren der Schaffung und Erhaltung eines Neolumens an.

Korrespondierender Autor: Huppert P

Klinikum Darmstadt, Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Grafenstrasse 9, D-64283, Darmstadt

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