Pädiatrie up2date 2012; 07(03): 227-244
DOI: 10.1055/s-0032-1310050
Infektionskrankheiten
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Fieber ohne Fokus

Philipp Agyeman
,
Andrea Duppenthaler
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Publication Date:
28 August 2012 (online)

Einleitung

Fieberhafte Erkrankungen sind mit altersabhängigen Variationen einer der häufigsten Gründe für Arztkonsultationen im Kindesalter [1] [2] [3] [4] [5]. In allen Altersgruppen sind selbstlimitierende virale Infektionen die häufigste Ursache für Fieber. Nichtsdestotrotz gehört die Einschätzung eines kleinen Kindes mit Fieber zu den anspruchsvollsten Aufgaben des Arztes auf dem Notfall oder in der Praxis. Dabei gilt es mittels einer sorgfältigen Anamnese, klinischer Untersuchung und allenfalls weiterführenden Laboruntersuchungen die wahrscheinlichste Fieberursache zu bestimmen und eine geeignete symptomatische oder kurative Therapie einzuleiten.

Merke: Bei einer Mehrzahl der Kinder mit Fieber lässt sich ein klinisches Leitsymptom und damit die wahrscheinlichste Ursache des Fiebers definieren.

Dies gelingt jedoch nicht in allen Fällen. In der Altersgruppe der 3−36 Monate alten Kinder muss in 15 – 20 % der Fälle damit gerechnet werden, dass kein klinischer Fokus für das Fieber gefunden wird [6] [7] [8]. Gerade diese Altersgruppe stellt sich jedoch am häufigsten wegen einer akuten febrilen Erkrankung in der Praxis vor [5].

Der Kinderarzt ist dabei je nach Patientenpopulation mit einer unterschiedlichen Wahrscheinlichkeit einer invasiven bakteriellen Infektion konfrontiert. Im typischen Patientengut des Kinder- und Hausarztes in Europa liegt die Prävalenz von schwerwiegenden bakteriellen Infektionen in dieser Altersgruppe bei ca. 2 %, demgegenüber wird auf Notfallstationen von Kinderkliniken allein bei Kindern mit Fieber ohne Fokus in 10 – 30 % eine invasive bakterielle Infektion diagnostiziert [9] [10].

Unter den invasiven bakteriellen Infektionen nimmt die klinisch wenig symptomatische, durch pathogene Keime verursachte, Bakteriämie eine besondere Stellung ein. Dieses Krankheitsbild wurde vor mehr als 40 Jahren erstmals bei Kleinkindern beschrieben [11] [12]. Zu einer Zeit als insbesondere die durch Haemophilus influenzae Typ B verursachten Infektionen gefürchtet waren, war die okkulte Bakteriämie eine potentiell fatale Entität. Wurde in den ursprünglichen Studien zur okkulten Bakteriämie bei Kindern, die jünger waren als 36 Monate eine durchschnittliche Inzidenz von 4,3 % beobachtet, zeigen neuere Untersuchungen, dass es seit der Einführung der konjugierten Impfungen gegen Haemophilus influenzae Typ B und dem 7-valenten Pneumokokkenkonjugatimpfstoff zu einer deutlichen Reduktion der Inzidenz auf unter 1 % gekommen ist [13] [14] [15] [16]. Vor dem Hintergrund dieser epidemiologischen Entwicklungen ist die Diskussion bezüglich des optimalen Managements von Kindern mit Fieber ohne Fokus immer wieder aufgeflammt. Die Abwägung zwischen größtmöglicher Sicherheit mit entsprechend invasiver Diagnostik und möglichst patientenfreundlichem Management bedarf nicht zuletzt v. a. der klinischen Erfahrung des Arztes und lässt sich nur teilweise durch Richtlinien und Risikobewertungen ersetzen.

Im Folgenden soll kurz auf die historischen Hintergründe, die sich im Wandel befindende Epidemiologie, relevante Diagnostik und heutige Behandlungsstrategien eingegangen werden.

Definitionen

Fieber

Durch das Zentralnervensystem gesteuerte Erhöhung der Körpertemperatur als Antwort auf die Freisetzung von Zytokinen (IL-1, TNF, IFN-alpha usw.) durch infektiöse oder entzündliche Prozesse. Im Normalfall wird eine rektale Temperatur > 38 °C als Fieber angesehen, wobei dieser Wert je nach Land und Institution variieren kann. Im Vergleich mit der axillär oder im Ohr gemessenen Temperatur liegt die rektal gemessene Temperatur rund 0,5 °C, bzw. 0,3 °C höher. Als zusätzliche Einflussgrößen sind zu erwähnen, dass die normale Körpertemperatur individuell unterschiedlich und altersabhängig ist (Kleinkinder haben eine höhere Körpertemperatur als Kinder oder Jugendliche) und dass sie im Verlauf des Tages variiert. Der Temperaturnadir liegt am Morgen und der Zenit am Nachmittag, bzw. frühen Abend.

Fieber ohne Fokus

Febrile Erkrankung, bei der sich nach einer gründlichen Anamnese und vollständigen körperlichen Untersuchung der Ursprung des Fiebers nicht eingrenzen lässt. Die Abgrenzung zu Fieber unklarer Genese erfolgt in erster Linie über die Fieberdauer, welche bei Fieber ohne Fokus per Definition < 7 Tage ist. Die Abgrenzung zu den Erkrankungen aus dem autoinflammatorischen Formenkreis (periodische Fiebersyndrome) ist in der einzelnen Episode teilweise schwierig, ergibt sich aber aus dem weiteren Krankheitsverlauf.

Okkulte Bakteriämie

Nachweis von pathogenen Erregern in der Blutkultur bei einem Kind in erhaltenem Allgemeinzustand, bei welchem in der klinischen Untersuchung keine Hinweise für eine Sepsis oder eine fokale bakterielle Infektion gefunden wurden.

Invasive bakterielle Infektion

In der Literatur zu Fieber ohne Fokus werden unter diesem Begriff in der Regel die folgenden bakteriellen Infektionen subsumiert: Meningitis, Sepsis, Bakteriämie, Pneumonie, bakterielle Weichteilinfektion und Osteomyelitis.

Fieber unklarer Genese

Andauernder oder fluktuierender Fieberzustand welcher mindestens 1 Woche (beim Erwachsenen definitionsgemäß 3 Wochen) anhält und bei dem nach einer eingehenden klinischen, laborchemischen und radiologischen Diagnostik keine Ursache für das Fieber gefunden wird.

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Abb. 1 Die Fiebermessung auf der Stirn mittels eines Infrarot-Thermometers ist unzuverlässig. Quelle: Fotolia, Markus Bormann; Symbolbild.
Fiebermessung

Rektal

Die rektal gemessene Temperatur gilt i. A. als Goldstandard der peripheren Temperaturmessung und zeigt eine minimale Abweichung und enge Korrelation zur Körperkerntemperatur. Die Methode kann jedoch bei unsachgemäßer Handhabung beim Säugling zu Verletzungen führen und ist für das Kleinkind häufig unangenehm.

Im Ohr

Die Temperaturmessung im Ohr mit einem Infrarot-Thermometer ist aufgrund ihrer einfachen Anwendbarkeit gerade bei kleinen Kindern beliebt. Im Schnitt liegt die so gemessene Temperatur 0,3 °C unter der tatsächlichen Körpertemperatur. Bei Säuglingen muss der korrekte Sitz der Temperatursonde kontrolliert werden.

Axillär

Die axilläre Fiebermessung ist bei älteren Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen weit verbreitet. Dabei liegt die in der Achsel gemessene Temperatur mindestens 0,5 °C unter der Körpertemperatur, wobei es individuell große Variationen bezüglich der Differenz zwischen tatsächlicher Körpertemperatur und der axillär gemessenen Temperatur gibt. Die axilläre Temperaturmessung ist auch für neugeborene Kinder geeignet.

Haut (Temporalarterie)

Die Temperaturmessung über der Temporalarterie mittels Infrarot-Thermometer zeigt i. A. eine schlechte Übereinstimmung mit der rektal gemessenen Temperatur, wobei es Unterschiede je nach verwendetem Gerät gibt. Die gemessene Temperatur liegt (geräteabhängig) 0,3 – 0,8 °C unterhalb der tatsächlichen Körpertemperatur (Abb. [1]).