Zusammenfassung
Dauert ein epileptischer Anfall jedweder klinischer Form länger als 5 min, sollte
dieser als Status epilepticus (SE) unverzüglich antikonvulsiv behandelt werden. Mittel
der Wahl ist intravenöses Lorazepam (4–8 mg). Persistiert der SE, werden Levetiracetam,
Phenytoin oder Valproat gegeben. Bei jedem dritten Patienten ist die epileptische
Aktivität jedoch mit diesen Schritten nicht durchbrochen, man spricht hier von einem
refraktären Status epilepticus (RSE). Der komplex-fokale SE führt weder zu aktuten
systemischen Komplikationen noch zu chronischen neuronalen Konsequenzen. Daher sollte
im weiteren therapeutischen Prozedere eher auf Anästhetika verzichtet werden, der
Einsatz weiterer nicht-anästhesierender Substanzen wie – falls noch nicht gegeben
– Lacosamid, Levetiracetam, Phenytoin oder Valproat wird empfohlen. Beim generalisiert-konvulsiven
SE sollte in dieser Konstellation dagegen wegen des hohen Risikos akuter systemischer
Komplikationen (z. B. Tachyarrhythmien) unmittelbar ein Anästhetikum (Midazolam, Propofol
oder Thiopental) gegeben werden. Die Dosis dieser Substanzen wird gegen ein EEG Burst-Suppression-Muster
(Dauer mindestens 24 h) titriert. Pathophysiologisch führt die anhaltende epileptische
Aktivität zu einer Abnahme post-synaptischer GABAA-Rezeptoren und somit zu einer Erosion der GABAergen Inhibition. Je später Antikonvulsiva
eingesetzt werden, desto geringer ist deren Effizienz. Andererseits nimmt die Zahl
der exzitatorischen NMDA-Rezeptoren beim SE zu. Persistiert der SE nach Gabe der o.g.
GABAergen Anästhetika, kann in einem späteren Stadium des SE der NMDA-Rezeptor-Antagonist
Ketamin in einigen Fällen noch erfolgreich sein. 2 neuere Studien zeigen, dass Patienten
selbst einen prolongierten RSE mit wenig funktionellen Einbußen überleben können.
Daher sollten eventuelle therapielimitierende Entscheidungen auf der Basis der Prognose
der ursächlichen ZNS-Erkrankung und nicht allein auf der Dauer des SE beruhen.
Abstract
Any epileptic seizure lasting more than 5 min should promptly be treated as status
epilepticus (SE) by anticonvulsants. Drug of choice is intravenous lorazepam (4–8 mg).
If SE persists, second-line anticonvulsants such as levetiracetam, phenytoin and valproate
are administered. In every third patient, epileptic activity further continues, this
condition is termed refractory status epilepticus (RSE). Complex-partial SE does neither
result in acute systemic complications nor in neuronal long-term consequences. Therefore,
anticonvulsant treatment after failure of first- and second-line agents should be
based on non-anaesthetising substances including – if not already given second-line
– lacosamide, levetiracetam, phenytoin or valproate. Anaesthetics should be avoided
if possible, as side-effects may be more harmful than continuing non-convulsive epileptic
activity. In contrast, generalised-convulsive SE is associated with a high risk of
acute systemic morbidity (e. g. cardial arrhythmias), therefore refractory courses
should promptly be treated with anaesthetics (midazolam, propofol or thiopental).
After bolus administration, these components are titrated against an EEG burst-suppression-pattern
for at least 24 h. Pathophysiologically, prolonged epileptic activity results in a
decrease of post-synaptic inhibitory GABAA receptors. The later anticonvulsants are administered, the less likely they terminate
epileptic activity. In contrast, excitatory NMDA receptors increase with ongoing SE.
Therefore, NMDA receptor antagonists such as ketamine may be efficient in later stages
of SE after GABAergic anaesthetics have failed. Recent data demonstrate that even
patients with prolonged RSE can survive with favourable functional outcome. Therefore,
end-of-life decisions in SE may be based on the expected prognosis of the underlying
brain disorder rather than on duration of SE.
Schlüsselwörter
prolongierter Anfall - GABAerge Inhibition - Refraktärität - Prognose
Keywords
prolonged seizure - GABAergic inhibition - refractoriness - prognosis
