Bringt das Telemonitoring bei chronisch herzinsuffizienten Patienten Verbesserungen in den Nutzen- und Kosteneffekten? – Ein systematischer Review

Zusammenfassung

Hintergrund:

Die chronische Herzinsuffizienz ist eine in Deutschland sehr häufige, für die Patienten äußerst schwerwiegende sowie für das deutsche Gesundheitssystem überaus kostenintensive Krankheit. Mängel in der bisherigen Standardtherapie sowie die begrenzten finanziellen Kapazitäten des deutschen Gesundheitssystems erfordern neue Versorgungsansätze.

Zielsetzung:

Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, den wissenschaftlichen Erkenntnisstand zu den klinischen, ökonomischen und weiteren Effekten des Telemonitorings bei chronisch herzinsuffizienten Patienten im Vergleich zur Standardtherapie zu ermitteln und damit eine Evidenzgrundlage für Entscheidungsträger im deutschen Gesundheitswesen zu schaffen.

Methodik:

Zur Untersuchung der Effekte wurde ein systematischer Review unter Verwendung der Datenbank MEDLINE und dem Zugangsportal PubMed durchgeführt. Es wurden sowohl nationale als auch internationale Studien berücksichtigt. Nach Anwendung der Ein- und Ausschlusskriterien verblieben 10 randomisierte kontrollierte Studien. Hinzugezogen wurden 4 in einer Handrecherche ermittelte Studien sowie die erst kürzlich veröffentlichten Ergebnisse der nationalen Studie TIM-HF.

Ergebnisse:

Ein evidenter Nachweis der Vorteilhaftigkeit des Telemonitorings gegenüber der Standardtherapie für chronisch herzinsuffiziente Patienten ist auf Basis der Studienergebnisse nicht gegeben. Die nationalen Studien ermittelten einheitlich signifikante (p<0,05) oder zumindest tendenzielle (p<0,1) Verbesserungen in den Endpunkten Lebensqualität und Kosten/-effektivität. Bezüglich des Endpunktes Sterblichkeit konnten zwei Drittel der Studien eine Vorteilhaftigkeit des Telemonitorings nachweisen. Eine signifikant verkürzte Krankenhausverweildauer sowie eine verbesserte Medikationsadhärenz wurden in der Hälfte der Studien ermittelt. Die Analyse der internationalen Studien zeigte ein sehr differentes Ergebnis: Annähernd die Hälfte der Studien ermittelte eine signifikante bzw. tendenzielle Verbesserung in den untersuchten Endpunkten, während die andere Hälfte keine Verbesserungen feststellte. Die Aussagekraft und Vergleichbarkeit der Studien wird durch die geringe Anzahl an nationalen Studien, die unterschiedliche Ausgestaltung der untersuchten telemonitorischen Betreuungsprogramme, die differente Verteilung der einbezogenen Schweregrade (NYHA-Klassen) der untersuchten Patienten, die Heterogenität der Studienendpunkte sowie die den Endpunkten zugrunde gelegten Ursachen eingeschränkt. In den internationalen Studien zeigte sich zudem die Problematik von teilweise geringen Untersuchungszeiträumen sowie das Fehlen eines Vergleichs zwischen Kosten und Nutzen. Die Übertragbarkeit internationaler Kostengrößen auf das deutsche Gesundheitssystem bleibt fraglich. Auch die Durchführung der Standardversorgung wich in einigen internationalen Studien von der Standardversorgung in Deutschland ab.

Schlussfolgerungen:

Weitere Untersuchungen zu den klinischen, ökonomischen und weiteren Effekten des Telemonitorings im Vergleich zur Standardtherapie sind erforderlich, um einen evidenten Nachweis für die Vorteilhaftigkeit des Telemonitorings zu erbringen. Dieser Nachweis bildet die Grundlage für eine Prüfung zur Aufnahme der Behandlungsform in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen. Zur Verbesserung der Vergleichbarkeit der Studien sollten einheitliche Telemonitoringprogramme und Studienkriterien entwickelt und angewandt werden.

Abstract

Background:

Chronic heart failure is a severe and common disease combined with high costs for the German health care system. Deficiencies in standard therapy and limited financial capacities of the German health care system necessitate new approaches in the care of chronic heart failure patients.

Aim:

The present study aims to analyse the scientific level of knowledge of clinical, economic and other outcomes of telemonitoring compared with standard therapy for patients with chronic heart failure. Results should provide an evidence base for health-care decision makers.

Method:

To determine the outcomes, a systematic review was carried out by using the database MEDLINE. In accordance with defined inclusion and exclusion criteria, 10 randomized controlled trials remained. Furthermore, 4 studies of a hand research and the recently published results of one of the largest national studies were included.

Results:

As a result of the systematic review, there is currently no evidence for the benefits of telemonitoring compared with standard therapy. National studies identified significant improvements or a tendency for improvements in terms of quality of life and costs/cost-effectiveness as well as partly in mortality, hospital duration and medication adherence. International studies diverged in their results. The comparability and validity of the investigated studies are limited due to a low number of national studies, different settings of the telemonitoring programmes, the inclusion of different NYHA classes, the heterogeneity of study endpoints and endpoint-related causes, short observation periods of some studies as well as questionable transferability of international cost-results to the German health care system. Furthermore, differences in standard therapy between national and international studies were identified. None of the international studies performed a comparison between clinical and economic outcomes.

Conclusion:

With regard to the future prospects of telemonitoring in Germany there is still a need for further high quality studies (particularly on the national level) concerning the clinical, economic and other outcomes of telemonitoring compared with standard therapy. Clear evidence is a sine qua non for telemonitoring’s inclusion in the benefits catalogue of the statutory health insurance. For a better comparability of studies, standardised telemonitoring programmes and study criteria should be developed and applied.

Schlüsselwörter

Telemonitoring - chronische Herzinsuffizienz - systematische Übersicht - klinische und ökonomische Effekte - Deutschland

Key words

telemonitoring - chronic heart failure - systematic review - clinical and economic outcomes - Germany

• Literatur

• 1 Schwab JO, Müller A, Oeff M et al. Telemedizin in der Kardiologie – Relevanz für die Praxis?. Herz 2008; 33 (06) 423
• 2 Gesundheitsberichtserstattung des Bundes . Diagnosedaten der Krankenhäuser ab 2000. ICD10: I50 Herzinsuffizienz Region; Deutschland: URL http://www.gbe-bund.de letzter Zugriff 07.05.2011
• 3 Hense HW. Epidemiologie der chronischen Herzinsuffizienz. Symposium 2005. URL http://www.knhi.de/Kompetenznetz/Veranstaltungen/Symposien/2005-Essen/KNHISym2005Essen-01.pdf letzter Zugriff 07.05.2011
• 4 Statistisches Bundesamt . Gesundheit - Todesursachen in Deutschland. Fachserie 12 Reihe 4 Wiesbaden: 2008: 8
• 5 Kotsch P. Telemonitoring von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz – Stellenwert nicht-invasiv ermittelter Vitalparameter. Dissertation 2006: 5
• 6 Müller A, Schweizer J, Helms TM. Kardiologische Betreuungsmodelle. Prävention und Gesundheitsförderung 2008; 4: 260-261
• 7 Helms TM, Zugck C, Pelleter J et al. Telemonitoring bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen in Deutschland: Stand und Perspektiven. Herz 2007; 32 (08) 642, 645-646
• 8 Burchert H, Müller JU. Ökonomische Rahmenbedingungen telemedizinischer Netzwerke. In: Klusen N, Meusch A. Gesundheitstelematik. Baden Baden: Nomos Verlagsgesellschaft; 2002: 198
• 9 Zugck C, Helms TM, Frankenstein L et al. Telemedizin: Luxus oder notwendiger Standard?. Kardiologie up2date 2008; 4 (01) 1-2
• 10 Heinen-Kammerer T, Wiosna W, Nelles S et al. Monitoring von Herzfunktionen mit Telemetrie. Köln: Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information; 2006: 532-533
• 11 Statistisches Bundesamt . Statistisches Jahrbuch 2009. Kapitel 9: Gesundheit; Wiesbaden: 2009: 259-260
• 12 Statistisches Bundesamt . Bevölkerung Deutschlands bis 2060 – 12. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung. Wiesbaden: 2009. 16,19
• 13 Müller A, Schweizer J, Och W. Telemedizin als integrativer Ansatz zur Behandlung von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz. In: Kirch W, Badura B, Pfaff H. Hrgs Prävention und Versorgungsforschung. Berlin und Heidelberg: Springer Verlag; 2008: 773, 783
• 14 Jähn K, Reiher M, Nagel E Hrsg E-Health aus Sicht von Anwendern und Industrie. Heidelberg: Aka Verlag; 2009: 115
• 15 Häcker J, Reichwein B, Turad N. Telemedizin – Markt, Strategien, Unternehmensbewertung. München: Oldenbourg Verlag; 2008. 9. 86
• 16 Fischer WJ, Hey S, Homberg B et al. VDE-Thesen zum Anwendungsfeld Telemonitoring. URL http://www.dsck.de/downloads/publikationen/p015_Thesenpapier_Telemonitoring_Nov2005.pdf, letzter Zugriff 07.05.2011
• 17 Oeff M, Kotsch P, Gößwald A et al. Überwachung multipler Herzkreislaufparameter mittels Telemonitoring bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz. Herzschrittmachertherapie und Elektrophysiologie 2005; 16 (03) 151
• 18 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung – (Artikel 1 des Gesetzes vom 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477), das zuletzt durch Artikel 1 des Gesetzes vom 30. Juli 2009 (BGBl. I S. 2495) geändert worden ist
• 19 Störk S, Faller H, Schowalter M et al. Evidenz-basiertes Krankheitsmanagement bei Herzinsuffizienz (HeartNetCare-HF^©Würzburg). Deutsche Medizinische Wochenschrift 2009; 134 (15) 774-775
• 20 Angermann CE, Störk S, Gelbrich G et al. Krankheitsmanagement bei Herzinsuffizienz – Die INH-Studie. URL http://www.tmfev.de/News/Jubilaeum2009_Posterausstellung/Ausstellung_Herzerkrankungen.aspx letzter Zugriff 11.05.2011
• 21 Angermann CE. INH: Interdisciplinary Network for Heart Failure Study. In: Coletta AP, Cleland J, Cullington D, Clark AL. Clinical Trials Update from Heart Rhythm 2008 and Heart Failure 2008: ATHENA, URGENT, INH study, HEART and CK-1827452. European Journal of Heart Failure 2008; 10 (09) 919
• 22 Angermann CE, Stork S, Gelbrich G et al. A Prospective Randomized Controlled Trial Comparing the Efficacy of a Standardized, Supraregionally Transferable Program for Monitoring and Education of Patients with Systolic Heart Failure with Usual Care – The Interdisciplinary Network for Heart Failure (INH) Study. Abstract 2709. Circulation 2007; 116 (Supplement) II_601
• 23 Neumann A, Gelbrich G, Mostardt S et al. Gesundheitsökonomische Evaluation der INH (interdisziplinäres Netzwerk Herzinsuffizienz)-Studie. URL http://www.mm.wiwi.uni-due.de/uploads/tx_itoc hairt3/talks/Poster_INH_TP16_DGK_042009_final.pdf , letzter Zugriff 27.05.2011
• 24 Angermann CE, Störk S, Gelbrich G et al. Mode of Action and Effects of Standardized Collaborative Disease Management on Mortality and Morbidity in Patients with Systolic Heart Failure: The Interdisciplinary Network for Heart Failure (INH) Study. Circulation Heart Failure 2011; 6 (04) DOI: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.111.962969.
• 25 Zugck C, Frankenstein L, Nelles M et al. Telemedizin reduziert bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz zusätzlich zur optimierten medikamentösen Therapie signifikant die Krankenhausverweildauer. Clinical Research in Cardilogy 2008; 97 (Supplement 1) 1734
• 26 Kielblock B, Frye C, Kottmair S et al. Einfluss einer telemedizinisch unterstützen Betreuung auf Gesamtbehandlungskosten und Mortalität bei chronischer Herzinsuffizienz. Deutsche Medizinische Wochenschrift 2007; 132 (09) 417-421
• 27 Koehler F, Winkler S, Schieber M et al. Impact of Remote Telemedical Management on Mortality and Hospitalizations in Ambulatory Patients With Chronic Heart Failure: The Telemedical Interventional Monitoring in Heart Failure Study. Circulation 2011; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.018473.
• 28 Heinen-Kammerer T, Kiencke P, Motzkat K et al. Telemedizin in der Tertiärprävention: Wirtschaftlichkeitsanalyse des Telemedizin-Projektes Zertiva bei Herzinsuffizienz-Patienten der Techniker Krankenkasse. In: Badura B, Kirch W. Prävention. Heidelberg: Springer Medizin Verlag; 2006: 542-547
• 29 Cleland J, Louis AA, Rigby AS et al. Noninvasive Home Telemonitoring for Patients With Heart Failure at High Risk of Recurrent Admission and Death. Journal of the American College of Cardiology 2005; 45 (10) 1654-1661
• 30 Goldberg LR, Piette JD, Walsh MN et al. Randomized Trial of a Daily Electronic Home Monitoring System in Patients With Advanced Heart Failure: The Weight Monitoring in Heart Failure (WHARF) trial. American Heart Journal 2003; 146 (04) 705-710
• 31 Benatar D, Bondmass M, Ghitelman J. Outcomes of Chronic Heart Failure. Archives of Internal Medicine 2003; 163 (03) 347-351
• 32 Dar O, Riley J, Chapman C et al. A Randomized Trial of Home Telemonitoring in a Typical Eldery Heart Failure Population in North West London: Results of the Home-HF Study. European Journal of Heart Failure 2009; 11 (03) 319-324
• 33 Woodend AK, Sherrard H, Fraser M et al. Telehome Monitoring in Patients With Cardiac Disease Who Are at High Risk of Readmission. Heart & Lung 2008; 37 (01) 36-42
• 34 Antonicelli R, Testarmata P, Spazzafumo L et al. Impact of Telemonitoring at Home on the Management of Elderly Patients With Congestive Heart Failure. Journal of Telemedicine and Telecare 2008; 14 (06) 300-304
• 35 Mortara A, Pinna GD, Johnson P et al. Home Telemonitoring in Heart Failure Patients: the HHH Study (Home or Hospital in Heart Failure). European Journal of Heart Failure 2009; 11 (03) 312-317
• 36 Scherr D, Kastner P, Kollmann A et al. Effects of Home-Based Telemonitoring Using Mobile Phone Technology on the Outcome of Heart Failure Patients After an Episode of Acute Decompensation: Randomized Controlled Trial. Journal of Medical Internet Research 2009; 11 (03) 34
• 37 Schwarz KA, Mion LC, Hudock D et al. Telemonitoring of Heart Failure Patients and Their Caregivers: A Pilot Randomized Controlled Trial. Progress in Cardiovascular Nursing 2008; 23 (01) 18-24
• 38 Balk AH, Davidse W, van Dommelen P et al. Tele-Guidance of Chronic Heart Failure Patients Enhances Knowledge About the Disease. A Multi-Centre, Randomised Controlled Study. European Journal of Heart Failure 2008; 10 (11) 1136-1140
• 39 Philips B, Ball C, Sackett D et al. Levels of Evidence. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. URL: http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025 , letzter Zugriff 27.05.2011