Überall, wo Menschen arbeiten, passieren Fehler. In vielen Branchen, nicht nur in der Medizin, sind Standards zur Fehlerreduzierung längst etabliert. Selbst bei Mc. Donalds wird die Bestellung am Counter wiederholt, damit keine Missverständnisse auftreten. Fehler können in der Medizin Patienten das Leben oder die Gesundheit kosten. Nach einer Studie des Institutes für Patientensicherheit der Universität Bonn verfügen viele Krankenhäuser bereits über Berichtssysteme, um aus Fehlern und unerwünschten Ereignissen zu lernen. Zunehmend setzt sich die Erkenntnis durch, dass nicht Schweigen sondern Reden Gold ist. Zur Analyse von Fehlern und unerwünschten Ereignissen wurden Critical Incident Reporting Systeme (CIRS) für den Krankenhausbereich entwickelt. Wie in der Patientenversorgung gibt es auch im Gesundheitsamt Tätigkeitsfelder, in denen Fehler Gesundheit oder Leben von Menschen bedrohen können. Fehlervermeidung dient der Qualitätssicherung der eigenen Arbeit. In welchen Bereichen des Gesundheitsamtes Beinahe-Fehler oder Fehler die Anwendung solcher Systeme sinnvoll erscheinen lassen und wie unter den Rahmenbedingungen des ÖGD gegengesteuert werden kann, wird im Folgenden dargestellt und die weiteren Optimierungspotentiale aufgezeigt.
