Commentaire de travail de T. Rabenstein et al., pp. 899

T. Rabenstein, A. May, L. Gossner, H. Manner, O. Pech, E. Günter, J. Huijmans, M. Vieth, M. Stolte, C. Ell. Cancer gastrique “invisible” détecté par des biopsies systématiques: résultats d'un traitement par photothérapie dynamique

Ce travail rapporte une expérience très particulière concernant le suivi de 22 patients, d'âge moyen de 56 ans, présentant un adénocarcinome gastrique sur des biopsies systématiques de l'estomac. Les patients étaient adressés à un centre de recours pour le traitement endoscopique des cancers digestifs superficiels: chez ces 22 patients, 2 endoscopies successives réalisées par des opérateurs expérimentés ne retrouvaient aucune lésion visible, avec des biopsies de contrôle négatives dans la même zone. Dans cette situation, plus classique dans le côlon, une gastrectomie est souvent conseillée, mais les auteurs ont testé une autre attitude consistant à réaliser un traitement par photothérapie dynamique dans la zone où les biopsies avaient été faites (utilisant l'acide 5 amino-lévulinique comme photosensibilisant) puis à suivre les patients selon un protocole utilisant des examens morphologiques et endoscopiques poussés. La surveillance était de type “armée”: endoscopie optimisée (chromoscopie à l'indigo-carmin) tous les 3 mois, échoendoscopie tous les 6 mois, TDM tous les 6 mois les premières années. Les 22 patients ont tous eu un traitement par PDT, 15 fois dans l'antre, 5 fois dans le corps, et 2 fois au niveau corps et antre. La seule complication notée était un saignement avec déglobulisation de résolution spontané. Le résultat de ce suivi, à 56 mois de suivi médian, est parlant: 3 patients sont décédés de causes sans relation avec le cancer gastrique, 4 ont développé un cancer intra-muqueux traité endoscopiquement, et 15 patients n'ont aucun signe de développement de cancer localement ou à distance. Ce travail apporte des données rassurantes pour un contexte clinique rare mais de prise en charge difficile, suggérant que la gastrectomie n'est pas justifiée systématiquement, sous la réserve importante d'une évaluation endoscopique très soigneuse initiale effectué par une équipe entraînée. Il aurait été intéressant de connaître le statut de métaplasie intestinale et d'atrophie antrale et fundique de ces patients.