Commentaire de travail de T. Akaraviputh et al., pp. 513

T. Akaraviputh, V. Lohsiriwat, J. Swangsri, A. Methasate, S. Leelakusolvong, N. Lertakayamanee. Courbe d'apprentissage de la précoupe pour le cathétérisme biliaire thérapeutique: expérience d'un endoscopiste

En cas de difficultés à cathétériser sélectivement les voies biliaires, on peut s'aider d'une précoupe. Ce geste est associé à un taux de succès évalué entre 66 et 99% après échec du cathétérisme direct.

Les auteurs ont voulu répondre à la question de l'évolution du risque associé à ce geste en fonction de l'expérience d'un seul opérateur. Ce dernier, formé en Allemagne avait vu pratiquer des précoupes mais n'avait pas été autorisé à en exécuter lui même.

De retour en Thaîlande, il a analysé de manière rétrospective les 200 dossiers de cathétérismes pour lesquels une précoupe avait été nécessaire.

Sa population d'étude n'a pas évolué pendant la durée de cette dernière mais l'on ne nous précise pas les indications de ces examens thérapeutiques. Cette population a été séparée en 4 groupes chronologiques de 50 précoupes successives. En cas d'échec après la précoupe, une autre, puis une autre tentative étaient effectuées à 48 heures d'intervalle, chaque fois. La précoupe a été tentée 200 fois parmi les 860 examens de la période (23,3%); les taux de succès après précoupe ont été de 88%, 86%, 94% et 82% respectivement pour les 4 périodes successives: aucune différence n'apparaissait au cours du temps. Des saignements ont été observés dans 28%, 28%, 6% et 8%. Dans les 100 premiers cas, il a été observé 1 saignement récidivant et 1 perforation; dans les 100 derniers cas, un autre saignement récidivant et la seule pancréatite (bénigne) de la série.

Au total, on peut conclure que l'expérience de l'opérateur n'influe pas sur la réussite ou les risques de la précoupe, à l'exception du risque hémorragique qui diminue avec l'expérience de l'opérateur. On peut cependant noter que cette conclusion est relativement surprenante car contraire à tout ce qu'on observe pour les autres gestes du cathétérisme. Cette conclusion doit être nuancée par un détail qui n'est pas du tout commenté par les auteurs, à savoir une évolution dans leur technique de la précoupe elle même: il est en effet précisé dans le tableau résumant les méthodes que la précoupe à l'aiguille diathermique (needle knife de Boston Scientific) était utilisée au début dans 94% des cas, mais seulement dans 52% des cas dans le dernier sous groupe. Parallèlement, la septotomie au sphinctérotome standard n'était utilisée que dans 2% des 50 premiers cas mais dans 48% des 50 derniers!

Il semble difficile dans ces conditions de conclure à quoique ce soit de démontré, si ce n'est qu'il est difficile de fixer un nombre minimum de précoupes à voir faire et puis à faire soi même lors de l'apprentissage du cathétérisme thérapeutique! Cela valait-il une publication?