Commentaire de “Traitement de l'œsophage de Barrett par radiofréquence” (4 articles), pp. 359

J. J. Gondrie, R. E. Pouw, C. M. T. Sondermeijer, F. P. Peters, W. L. Curvers, W. D. Rosmolen, K. K. Krishnadath, F. Ten Kate, P. Fockens, J. J. Bergman. Stepwise circumferential and focal ablation of Barrett's esophagus with high-grade dysplasia: results of the first prospective series of 11 patients

J. J. Gondrie, R. E. Pouw, C. M. T. Sondermeijer, F. P. Peters, W. L. Curvers, W. D. Rosmolen, F. Ten Kate, P. Fockens, J. J. Bergman. Effective treatment of early Barrett's neoplasia with stepwise circumferential and focal ablation using the HALO system

V. K. Sharma, H. Jae Kim, A. Das, P. Dean, G. DePetris, D. E. Fleischer. A prospective pilot trial of ablation of Barrett's esophagus with low-grade dysplasia using stepwise circumferential and focal ablation (HALO system)

J. C. Hernandez, S. Reicher, D. Chung, B. V. Pham, F. Tsai, G. Disibio, S. French, V. E. Eysselein. Pilot series of radiofrequency ablation of Barrett's esophagus with or without neoplasia

Le traitement endoscopique de référence du cancer superficiel de l'œsophage est actuellement la mucosectomie ou résection muqueuse. Ce traitement a l'avantage de fournir une pièce pour l'analyse histologique, permettant ainsi de savoir:

si le traitement a été complet avec une marge de sécurité latéralement et en profondeur

si le niveau d'envahissement pariétal du cancer est limité à la muqueuse.

Il est ainsi possible de savoir si le seul traitement endoscopique est suffisant ou s'il faut proposer un traitement complémentaire, chirurgie ou radiochimiothérapie. La résection muqueuse a supplanté toutes les techniques de destruction (thérapie photodynamique, laser Nd:YAG, coagulation au plasma argon) qui ont l'inconvénient de ne pas permettre d'analyse histologique complémentaire. La résection muqueuse est également employée pour le traitement de muqueuses oesophagiennes à risque de cancer comme la muqueuse de Barrett.

Le cancer superficiel peut être large, voire circulaire et la muqueuse de Barrett elle-même peut être circulaire. La résection muqueuse pour être complète doit alors être circonférentielle. La technique est longue et est réalisée par fragments.

Les 2 inconvénients majeurs de la mucosectomie circulaire sont 1) le fait que la résection se fait par fragments et donc que l'analyse histologique est imparfaite, 2) surtout un taux élevé (50%) de sténose secondaire différée de l'œsophage. Ces sténoses, qui surviennent par mauvaise cicatrisation de l'œsophage, sont relativement difficiles à traiter par dilatations successives et peuvent nécessiter la mise en place temporaire pour calibrage de prothèses plastiques expansives. Ces sténoses constituent un inconvénient majeur de la technique. De plus, ces sténoses gênent le suivi ultérieur de ces patients sur le plan oncologique.

La société américaine BarrX a développé depuis 4 ans un nouveau procédé de destruction de la muqueuse oesophagienne.Le procédé consiste à gonfler dans l'œsophage un ballon de diamètre déterminé et qui comporte à sa surface une centaine d'électrodes. Entre chaque couple d'électrodes, est appliqué un courant de radiofréquence. La radiofréquence est bien connue pour induire une coagulation et une destruction tissulaire et est employée en routine dans la destruction de certaines tumeurs hépatiques. Dans la mesure où les électrodes sont nombreuses et très proches sur le ballon, il est possible d'obtenir un effet de destruction contrôlé et superficiel. En faisant varier la puissance et la durée de l'impulsion électrique, il est possible de détruire plus ou moins profondément la paroi de façon homogène. Et donc de détruire à la demande la couche muqueuse. La destruction de la muqueuse est donc homogène et théoriquement totale, ce qui n'était pas le cas avec les autres méthodes de destruction. Par ailleurs, les premières études expérimentales et cliniques montrent un respect de la couche musculaire externe et l'absence de sténose secondaire même en cas de traitement circulaire: les caractéristiques motrices de l'œsophage ne sont pas altérées. Certes, l'inconvénient de ne pas disposer d'une pièce histologique demeure et cette technique ne peut pas remplacer la mucosectomie en cas de cancer microinvasif. Mais en revanche, l'hyperthermie par ballon-radiofréquence pourrait être particulièrement adaptée au traitement de larges surfaces à condition que la dégénérescence soit limitée: dysplasie de haut grade, cancer in situ. Et ainsi remplacer la mucosectomie, qui s'est révélée dans cette indication, fastidieuse et pourvoyeuse de sténoses. Puis des études ont été réalisées sur des œsophages de Barrett sans dysplasie. De toutes ces études, il ressort quela profondeur de destruction est fonction de l'énergie utilisée et de la durée d'application et donc que la destruction peut être très précise, évitant de laisser en profondeur du tissu susceptible ensuite de dégénérer.

Dans ce numéro d'Endoscopy, 4 articles rapportent des petites séries (10 à 12 cas) de patients traités pour œsophage de Barrett par radiofréquence. Les sondes ballon sont nommées sondes HALO^® 360. Il existe également des sondes planes, dite HALO^® 90, qui se montent sur l'endoscope et qui permettent des traitements plus localisés.

Les deux séries de l'Amsterdam Medical Center (Gondrie et al.) sont difficiles à distinguer l'une de l'autre. Les critères d'inclusion, la technique sont pratiquement les mêmes. La série avec 12 patients est postérieure à la série avec 11 patients et porte sur des œsophages de Barrett plus longs: malgré cela, le nombre médian de sessions de traitement est moindre (3 au lieu de 4). Les auteurs disent avoir amélioré leur technique dans la seconde série, en nettoyant systématiquement la zone de traitement et les sondes entre 2 applications. Dans les 2 séries, le traitement a d'abord comporté une résection endoscopique de toutes les anomalies macroscpiques (6 et 7 patients). La radiofréquence a été réalisée sur la muqueuse de Barrett résiduelle qui comportait soit de la dysplasie de bas grade soit de la dysplasie de haut grade le plus fréquemment.

Les patients ont été contrôlés 2 mois après le traitement, puis à 6 mois puis à 12 mois et enfin tous les ans.

Dans la première série de 11 patients, l'ablation de l'œsophage de Barrett (longueur = 3 cm) a été complète endoscopiquement et histologiquement chez les 11 patients. Il n'y a pas eu de sténose et sur les 473 biopsies réalisées il n'a pas été observé de muqueuse de Barrett résiduel en profondeur. Ces patients ont eu une médiane de suivi de 14 mois après la dernière session thérapeutique et ont eu un nombre médian de suivi de 2 endoscopies. Le résultat est resté stable sur le plan endoscopique et histologique.

Dans la série plus tardive de 12 patients, la résection a été également complète sur le plan endoscopique et histologique; il n'y a pas eu de sténose et il n'y a pas eu de Barrett résiduel détectée sous la muqueuse squameuse sur les 363 biopsies réalisées. Le suivi médian a été également de 14 mois, sans récidive de Barrett ou de dysplasie.

Les deux autres études sont d'origine américaine et sont plus critiquables sur le plan médical puisqu'elles concernent des patients qui présentent un oesophage de Barrett avec au maximum dysplasie de bas grade.

La première étude (Sharma et al. ) provient de la Mayo Clinic de Scottsdale en Arizona et d'un centre privé de Memphis au Tennessee. Dix patients présentaient un œsophage de Barrett de 2 à 6 cm de long en dysplasie de bas grade. Le traitement par radiofréquence a eu lieu en une ou deux séances. Une endoscopie avec biopsies tous les centimètres aux 4 quadrants a été réalisée à 1, 3, 6, 12 et 24 mois après le traitement. Finalement un total de 886 biopsies a été pratiqué. La réponse a été complète pour la dysplasie et pour la métaplasie intestinale chez tous les patients à 1 an. A 2 ans la réponse a été complète pour la dysplasie chez tous les patients et pour la métaplasie intestinale chez 9 des patients sur 10. Il n'y a pas eu de sténose.

L'autre étude (Hernandez et al.) provient de Los Angeles. Il s'agissait encore une fois de 10 patients, 7 sans dysplasie, 2 avec dysplasie de bas grade et 1 avec dysplasie de haut grade. Les résultats sont un peu moins bons que dans les autres études. Les patients ont été suivis à 3 mois et à 12 mois. Une résection complète endoscopique est observée chez 7 des 10 patients. Il persistait des zones de Barrett chez 3 patients. Au total, 247 biopsies ont été réalisées, il y a eu sur 1 biopsie persistance de glandes d'œsophage de Barrett brûlées.

Au total, ces 4 séries vont dans le même sens à savoir ce traitement semble efficace sur le plan endoscopique et histologique, en tout cas plus efficace que les autres traitement de destruction. Il n'y a pas de sténose. Cependant le nombre de patients dans ces séries sont très limitées et il importe de confirmer ces résultats par de larges études multicentriques.

Grossièrement, il y a deux types d'études qui peuvent être menées:

• des études sur des patients présentant de la dysplasie de haut grade multifocale avec en cas de cancer localisé, un traitement préalable de cette zone de cancer par mucosectomie. Il faudrait dans ces cas là au moins une large étude multicentrique prospective avec un suivi prolongé.

• des études chez des patients présentant un oesophage de Barrett sans dysplasie ou avec dysplasie de haut grade, avec en cas de cancer localisé, un traitement préalable de cette zone de cancer par mucosectomie. Le traitement est très critiquable dans ces cas là et les études à mener sont certainement de type randomisé, comparant la radiofréquence au simple suivi.