Commentaire de travail de G. A. Paspatis et al., pp. 308

G. A. Paspatis, M. M. Manolaraki, E. Vardas, A. Theodoropoulou. Sédation profonde pour cathétérismes de la papille: comparaison du Propofol IV seul et du Propofol IV associé à une prémédication au midazolam par voie orale

L'anesthésie générale (AG) par propofol a déjà été démontrée être plus efficace que la sédation aux benzodiazépines en association aux opioîdes, pour le cathétérisme de la papille, mais le propofol ne peut être administré par des non-anesthésistes. Comme on sait que les faibles doses de midazolam IV permettent de diminuer les doses nécessaires de propofol, il a été jugé intéressant de comparer une association de propofol et de midazolam per os (en prémédication) à une AG classique au propofol et d'étudier la possible réduction de doses totales de propofol en espérant une réduction des risques respiratoires induits.

Selon une liste de randomisation, les patients de ce centre hospitalier de Heraklion (Crète) étaient soit prémédiqués avec 7,5 mg de midazolam, par voie orale, 30 min avant le début de l'AG, soit ne recevaient rien avant l'AG. Dans les 2 groupes, l'anesthésie démarrait par une injection rapide de 0,5 mg/kg de propofol, suivie d'une perfusion à la seringue électrique titrée à 0,05 mg/kg jusqu'à obtention d'une AG nécessaire à la bonne réalisation du geste endoscopique. On apprécie ici la parfaite collaboration entre endoscopistes et anesthésistes! Les paramètres habituels étaient suivis pour détecter les effets secondaires du propofol: désaturation (saturation < 90% plus de 10 secondes), modification de la cap nie > 15 secondes, dépression cardiaque (pression systolique < 90 mmHg ou bradycardie < 50 battements/min). De plus, la satisfaction des patients était évaluée 4 heures après chaque procédure. La satisfaction de l'endoscopiste unique qui a réalisé tous les actes de cette étude a été notée et la récupération de l'AG a été suivie par l'anesthésiste toutes les 5 minutes après le retrait de l'endoscope.

Les 2 groupes (M + P et P) ont compris 46 et 45 patients inclus dans l'année 2006; ils étaient parfaitement superposables concernant les caractéristiques des patients, les pathologies et aussi la durée d'examen (47,8 et 48,7 minutes, chacun).

Les doses perfusées de propofol dans le groupe M + P étaient de 0,10 mg/kg et de 0,16 dans le groupe P, aboutissant à une diminution tout à fait significative de la dose cumulée de propofol (330 mg versus 512 mg) pour une profondeur d'AG comparable. Les patients prémédiqués avaient un rythme cardiaque moins accéléré et une pression systolique moins élevée que les autres. Les épisodes de désaturation ne sont survenus que chez 3 patients du groupe prémédiqué contre 11 de l'autre groupe (très significatif) et une tendance analogue, mais non significative a été observée pour les épisodes d'apnée. L'évaluation de l'anxiété des patients a montré une diminution de cette dernière pour le groupe prémédiqué, tandis que le temps de récupération était plus long après prémédication.

En fait les auteurs “récidivent”, car ils sont déjà à l'origine d'une publication en endoscopie pédiatrique qui avait montré que de faibles doses de midazolam per os avant une AG au propofol diminuait l'anxiété des enfants lors de leur séparation d'avec les parents et la pose de la voie veineuse et surtout les doses de propofol administré. Le choix de la prémédication à dose unique de 7,5 mg est d'ailleurs sujet à amélioration, une dose adaptée au poids pouvant se démonter plus efficace, par exemple! De même le délai de 30 minutes entre la sédation et l'AG semble correct au vu de la biodisponibilité du midazolam, mais ce délai demande à être lui-même, validé.

Il en ressort également que les patients prémédiqués avaient une dépression respiratoire moindre à l'induction de l'AG. Enfin le temps de récupération post procédure a été plus court après qu'une prémédication ait été donnée: là encore, les doses plus faibles de propofol expliquent cet effet favorable. Dans la discussion, les auteurs pointent le fait que les doses de propofol qui ont été nécessaires pour ces gestes endoscopiques compliqués sont ce qu'il y a de plus bas dans les travaux déjà publiés (6 mg/kg/h au lieu de 12 à 15 mg/kg/h généralement utilisés) !

Ce travail illustre la manière progressive et intelligente avec laquelle on arrivera peut être à faire évoluer les mentalités sur l'utilisation du propofol, dans notre beau pays!