Fehler und kritische Ereignisse in der Palliativmedizin – Etablierung eines anonymen Fehlermeldesystems

Zusammenfassung

Hintergrund: Das anonyme Melden von Fehlern und Beinahe-Fehlern im Rahmen von Critical-Incident-Reporting-Systemen hat sich in der Medizin als geeignetes Instrument zur Identifikation von Fehlern und zur systematischen Fehlervermeidung erwiesen. Für die Palliativmedizin wurde im Mai 2011 ein eigenes, öffentlich zugängliches CIRS eingeführt. Ob die Analyse gemeldeter Fälle dazu beitragen kann, die Arten und Bereiche sowie Ursachen und Konsequenzen von Fehlern in der Palliativ Care besser zu verstehen, war Fragestellung der ersten Auswertungen.

Methoden: 1.) Im Rahmen einer Umfrage unter palliativmedizinischen Einrichtungen in Bayern wurden 2010 erstmals quantitative und qualitative Daten zum Thema Fehler in Palliative Care gesammelt. Aus den qualitativen Daten wurden mittels der Inhaltsanalyse nach Mayring Kategorien für Bereiche/Arten und Konsequenzen von Fehlern in der Palliative Care ermittelt und 2.) zwei der ersten im neu etablierten, anonymen Meldeportal „CIRS-Palliativ“ gemeldeten Fallberichte gegenübergestellt.

Ergebnisse: Die Rücklaufquote der Umfrage lag bei 42 % (n = 70); zwei Drittel der Antwortenden hatten Freitext-Angaben zu einem typischen Fehler in Palliative Care gemacht. Bereiche von Fehlern waren Medikation (v. a. Schmerztherapie) und Kommunikation sowie palliative Sedierung, Organisation und System, Therapieziel, End-of-Life Care und Anamnese. Die bisher in CIRS-Palliativ gemeldeten Ereignisse können weitgehend den ersten beiden Kategorien zugeordnet werden.

Diskussion: Die Anzahl und die Inhalte der Freitexte unserer Umfrage als auch die Analyse der ersten gemeldeten Fälle bestätigen den Bedarf eines CIRS-Palliativ. Dieses soll zukünftig zum offenen Austausch über Fehler und Beinahe-Fehler in Palliative Care anregen und so die Möglichkeit zur Bewältigung von Fehlern und zur Erarbeitung von konkreten Strategien der Fehlervermeidung bieten.

Abstract

Background: Anonymous reporting systems for errors and near-misses in medicine have been shown to be useful for identification and systematic prevention of errors. Since May 2011 a critical incident reporting system for palliative care is open for the public. If the analysis of reported cases can be helpful for a better understanding of kinds or areas, causes and consequences of errors in palliative care should be proven by first evaluations.

Methods: 1) In 2010 a survey of palliative care professionals in Bavaria gained first quantitative and qualitative data about errors in palliative care. According to the method of content analysis by Mayring qualitative data were analyzed and categories for kind/area and consequences of errors in palliative care were extracted and 2) compared to two of the reported cases from the newly establishes anonymous reporting system.

Results: Rate of return of our survey was 42 % (n = 70), 2 third of all respondents showed information about a typical error in palliative care in the corresponding free text field. As areas of errors medication (especially pain treatment) and communication, palliative sedation, organisation and system, treatment goal, end-of-life care and patient history could be evaluated. Both of the 2 compared case report from CIRS-Palliativ can be assigned to the first 2 categories.

Discussion: Number and content of the data reported in the free text fields of our survey even as analysis of the first reported cases confirmed the need for a CIRS-palliative. This system is thought to trigger further discussion about errors and near-misses and to present a possible tool for handling and future prevention of errors in palliative care.

Schlüsselwörter

Fehler - Patientensicherheit - Meldesysteme

Keywords

error - patient safety - reporting system

• Literatur

• 1 Henderson WA. Blundering hospitals 'kill 40,000 a year'. Times Online 2004;
• 2 European C. Medical errors. Eurobarometer 2006; 61
• 3 Kohn LCJM, Donaldson MS eds. To err is human. Building a saver health system. Washington DC: National Academy Press; 1999
• 4 CIRS. Critical Incident Reporting System. www.cirsmedical.de
• 5 Kaufmann M. Computerbasiertes anonymes Critical Incident Reporting: ein Beitrag zur Patientensicherheit. Schweizerische Ärztezeitung 2002; 83, Nr. 47: 2554
• 6 Staender S, Davies J, Helmreich B et al. The anaesthesia critical incident reporting system: an experience based database. Int J Med Inform 1997; 47: 87
• 7 Fraenkel DJ, Cowie M, Daley P. Quality benefits of an intensive care clinical information system. Crit Care Med 2003; 31: 120
• 8 Dietz I, Borasio GD, Schneider G et al. Medical errors and patient safety in palliative care: a review of current literature. Journal of palliative medicine 2010; 13: 1469
• 9 Al-Shahri MZ, Molina EH, Oneschuk D. Medication-focused approach to total pain: poor symptom control, polypharmacy, and adverse reactions. The American journal of hospice & palliative care 2003; 20: 307
• 10 Currow DC, Stevenson JP, Abernethy AP et al. Prescribing in palliative care as death approaches. J Am Geriatr Soc 2007; 55: 590
• 11 Myers SS, Lynn J. Patients with eventually fatal chronic illness: their importance within a national research agenda on improving patient safety and reducing medical errors. Journal of palliative medicine 2001; 4: 325
• 12 Wegweiser Hospiz und Palliativmedizin Deutschland. 2010
• 13 Mayring P. Qualitative Inhaltsanalyse. Grundlagen und Techniken. 7.. Auflage (1. Auflage 1983). Weinheim: Deutscher Studien Verlag; 2000
• 14 Rohe JH, Sanguino A, Thomeczek C. CIRSmedical.de: Netzwerk für Patientensicherheit. Deutsches Ärzteblatt 2011; 108: A-92/B-71/C-71
• 15 Ottmann K. Die BLÄK im Netzwerk CIRSmedical.de. Bayerisches Ärzteblatt 2011; 11: 652
• 16 Mollemann A, Eberlein-Gonska M, Koch T et al. [Clinical risk management. Implementation of an anonymous error registration system in the anesthesia department of a university hospital]. Anaesthesist 2005; 54: 377
• 17 Reason J. Managing the Risks of Organizational Accidents. Ashgate Pub Co; 1997
• 18 Reason J. Human error: models and management. West J Med 2000; 172: 393
• 19 Thomas EJ, Studdert DM, Burstin HR et al. Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado. Med Care 2000; 38: 261
• 20 Singleton RJ, Ludbrook GL, Webb RK et al. The Australian Incident Monitoring Study. Physical injuries and environmental safety in anaesthesia: an analysis of 2000 incident reports. Anaesth Intensive Care 1993; 21: 659
• 21 Leape LL, Brennan TA, Laird N et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med 1991; 324: 377
• 22 Currow DC, Agar MR, To TH et al. Adverse Events in Hospice and Palliative Care: A Pilot Study to Determine Feasibility of Collection and Baseline Rates. Journal of palliative medicine 2011; 14: 309-314
• 23 Prommer E. Patient Controlled Analgesia in Palliative Care. EAPC; 2007
• 24 Dev R, Del Fabbro E, Bruera E. Patient-controlled analgesia in patients with advanced cancer. Should patients be in control? Journal of pain and symptom management 2011; 42: 296
• 25 von Gunten CF, Ferris FD, Emanuel LL. The patient-physician relationship. Ensuring competency in end-of-life care: communication and relational skills. JAMA 2000; 284: 3051
• 26 Bradley CT, Brasel KJ. Core competencies in palliative care for surgeons: interpersonal and communication skills. The American journal of hospice & palliative care 2007; 24: 499
• 27 Rodin G, Mackay JA, Zimmermann C et al. Clinician-patient communication: a systematic review. Support Care Cancer 2009; 17: 627
• 28 Wiese CH, Vagts DA, Kampa U et al. [Palliative care and end-of-life patients in emergency situations. Recommendations on optimization of out-patient care]. Anaesthesist 2011; 60: 161
• 29 West E. Organisational sources of safety and danger: sociological contributions to the study of adverse events. Qual Health Care 2000; 9: 120