„Rehabilitation als Brückenpfeiler der medizinischen Versorgung und beruflichen Integration“ – Ergebnisse des 12. GfR-SAT-BBS-Symposiums am 11.11.2011 im Universitätsklinikum Jena

Das jährlich stattfindende Rehabilitationswissenschaftliche Symposium der Gesellschaft für Rehabilitation (GfR) e. V., des Forschungsverbundes Sachsen-Anhalt/Thüringen (SAT) und des Rehabilitationswissenschaftlichen Verbundes Berlin, Brandenburg und Sachsen (BBS) widmete sich am 11. November 2011 in Kooperation mit der Friedrich-Schiller-Universität und dem Universitätsklinikum Jena der tragenden und verbindenden Rolle der Rehabilitation in der medizinischen Versorgung und beruflichen Integration. Zum Leitgedanken: „Rehabilitation als Brückenpfeiler der medizinischen Versorgung und beruflichen Integration“ wurden aktuelle und überregional relevante Forschungserkenntnisse aus verschiedenen Bereichen unseres Gesundheitssystems in 3 Vortragsblöcken präsentiert. Dabei war insbesondere der gemeinsame Austausch von Leistungsträgern, Leistungserbringern und Wissenschaftlern von Interesse, um nachhaltige Impulse für die Praxis abzuleiten.

Zur Eröffnung wurden die rund 120 Teilnehmer von Dr. Axel Reimann (Vorstandsvorsitzender der GfR e. V.), Dr. Ina Ueberschär (stellvertretende Geschäftsführerin der Deutschen Rentenversicherung Mitteldeutschland), Prof. Dr. Klaus Höffken (Ärztlicher Direktor, Universitätsklinikum Jena), Prof. Dr. Ulrich Smolenski (Institut für Physiotherapie, Universitätsklinikum Jena) und Prof. Dr. Wilfried Mau (geschäftsführender Sprecher des SAT) begrüßt.

Im Rahmen der Eröffnungsreden wurde die wachsende Bedeutung der Rehabilitation für die Patienten, die Leistungserbringer, Kostenträger und für die Gesellschaft unter dem Aspekt des primären Ziels rehabilitativer Leistungen – der beruflichen und sozialen Teilhabe – verdeutlicht. Die Rehabilitation gilt als etablierter Sektor des Gesundheitswesens, der verstärkt in der Aus- und Weiterbildung medizinischer Professionen verankert werden muss. Das jährlich stattfindende Reha-Symposium steht damit im Dienste eines Wissenstransfers wissenschaftlicher Erkenntnisse in die Praxis und fördert den Dialog zwischen allen Akteuren.

Der erste Vortragsblock veranschaulichte aktuelle Erkenntnisse zum Rehabilitationszugang sowie zur Diagnostik und sozialmedizinischen Beurteilung. Dr. Michael Schubert (Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaften der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, jetzt Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation e. V.) stellte Ergebnisse aus dem Forschungsprojekt „Rehabilitationszugangs- und Schnittstellenoptimierung in der ambulanten Versorgung“, vor allem aus der Perspektive von Vertragsärzten, vor. In einer qualitativ angelegten Studie, an der niedergelassene Allgemeinärzte und Rheumatologen sowie sozialmedizinische Gutachter der Deutschen Rentenversicherung beteiligt waren, wurden Optimierungsmöglichkeiten und Einflussfaktoren der Zugangsprozesse zur medizinischen Rehabilitation sowie zur Ausgestaltung der ambulanten Versorgung identifiziert. Die Ergebnisse verweisen auf Verbesserungsmöglichkeiten hinsichtlich einer rechtzeitigen und bedarfsgerechten Zugangssteuerung, um letztlich auch Fehlversorgungen zu vermeiden. Dabei ist ein enger Austausch der zentralen Akteure in der Praxis unerlässlich. Dieser Aspekt wurde in der anschließenden Diskussion aufgegriffen und es wurde herausgestellt, dass u. a. die bestehende Diskrepanz zwischen einer Forderung nach gezielten Schulungen der niedergelassenen Mediziner einerseits und der geringen Inanspruchnahme andererseits aufzulösen, Informationsdefiziten bzgl. Verfahrensweise und Formularmanagement entgegenzuwirken und die Kommunikation zwischen Leistungsträgern und niedergelassenen Ärzten zu optimieren sind.

Im zweiten Vortrag präsentierte Prof. Ulrich Smolenski (Institut für Physiotherapie Jena) die Evidenzlage zu FCE-Systemen (Functional Capacity Evaluation), die zur Beurteilung der arbeitsbezogenen körperlichen Leistungsfähigkeit eingesetzt werden. Er verdeutlichte, dass die Testgütekriterien solcher Systeme in der Literatur kontrovers diskutiert werden und es nicht zuletzt auch aufgrund des vielfältigen Angebotes solcher Systeme, welches eine Vergleichbarkeit schwierig macht, keine einheitliche Befundlage gibt. Außerdem stellen auch ausführliche Testungen im Vergleich zu längeren beruflichen Belastungen der Betroffenen nur Momentaufnahmen dar. Dennoch bieten FCE-Systeme in der Praxis innovative Möglichkeiten zur systematischen und diagnoseunabhängigen Erfassung der funktionalen Leistungsfähigkeit, vor allem wenn sie von erfahrenen Testern durchgeführt und interpretiert werden. Prof. Smolenski verdeutlichte abschließend, dass ein Einsatz einzelner Module auf Basis des individuellen Berufskontextes ein möglicher Ansatz in der weiteren Entwicklung von Assessmentinstrumenten sein kann, zumal aufgrund der zunehmenden Bedeutung funktionaler Leistungsfähigkeitsmessungen ein verstärkter Handlungsdruck besteht.

Die besondere Herausforderung bei der sozialmedizinischen Begutachtung psychischer Erkrankungen, insbesondere hinsichtlich der Feststellung einer Arbeitsunfähigkeit oder Erwerbsminderung, verdeutlichte Prof. Michael Linden (Abteilung Verhaltenstherapie und Psychosomatik am Reha-Zentrum Seehof der Deutschen Rentenversicherung Bund). Schwierigkeiten ergeben sich vor allem bei der Begutachtung von Fähigkeitsstörungen, die in der Praxis oftmals nur unter Berücksichtigung der Kontextfaktoren hinreichend von Funktionsstörungen abgegrenzt werden können. Kontextfaktoren spielen im Beurteilungsprozess somit eine bedeutende Rolle. Wichtig ist zudem die Differenzierung (wie sie das ICD-10 durch die Kapitel V und XXI [F00-F99; Z00-Z99] vorgibt) zwischen Belastungen, die auf berufliche oder soziale Umstände zurückzuführen sind, und tatsächlicher psychischer Erkrankung. Dafür ist in der Praxis eine präzise Definition und Diagnostik von (Un-)Fähigkeiten notwendig. Kritisch diskutiert wurde in diesem Zusammenhang der Einsatz psychodiagnostischer Assessments am Beispiel der kardiologischen Rehabilitation. Durch die Organkrankheit hervorgerufene Symptome sind – insbesondere bei generischen Fragebögen – Bestandteil psychodiagnostischer Instrumente. Das kann bei unkritischer Anwendung zu falsch positiven Testergebnissen bezüglich psychischer Auffälligkeiten und möglicherweise zu hohen screeningbasierten Prävelenzraten psychischer Komorbidität führen. Es wurde betont, dass die Zunahme psychischer Erkrankungen einem komplexen Einflussgefüge unterliegt, z. B. dem verstärkten Einsatz diagnostischer Assessments, zunehmender Etikettierung und Akzeptanz psychischer Störungen bzw. Erkrankungen, Verdichtung der Arbeitsanforderungen und Abschaffung von Arbeitsplätzen, die für die Betroffenen geeignet sind. Dies bedarf einer differenzierten und kritischen Reflexion aller Beteiligten.

Der zweite Vortragsblock widmete sich dem Arbeitsplatzbezug in der Rehabilitation sowie der Rückkehr ins Erwerbsleben. Dr. Wolf-Dieter Müller (m&i Orthopädie-Fachklinik Bad Liebenstein) berichtete über die Entwicklung, Implementierung und Etablierung eines Kooperationsmodells zur Verzahnung von medizinischer Rehabilitation und beruflicher Reintegration bei Wirbelsäulen- und Gelenkerkrankungen. In Zusammenarbeit mit verschiedenen Industriebetrieben, Leistungsträgern und der Friedrich-Schiller-Universität Jena wurden stufenweise und arbeitsplatzbezogene Optimierungsschritte zum Erhalt der Arbeitsfähigkeit entwickelt und in verschiedene Betriebe implementiert. Im Ergebnis zeigte sich ein positiver Verlauf gesundheits- und erwerbsbezogener Parameter, der insbesondere auf arbeitsplatzbezogene Profilvergleiche und Simulationstrainings sowie auf die Nutzung von FCE-Systemen zurückgeführt werden kann. Daraus ergibt sich für die Praxis, dass medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitationskonzepte den konkreten Arbeitsbedingungen und den damit verbundenen Einflussfaktoren angepasst werden sollten. In diesem Sinne konnte in der Diskussion verdeutlicht werden, dass ein enger Kontakt zu den Betriebsärzten und eine umfassende Schulung der Reha-Manager wesentliche Erfolgsfaktoren dieses Models sind, um einen individuellen Arbeitsplatzbezug im gesamten Rehabilitationsprozess zu gewährleisten. Gleichzeitig wurde deutlich, dass dies eine große Herausforderung bezüglich der indikations- und berufsgruppenübergreifenden Weiterentwicklung der Prozesse mit verbesserter Kommunikation an der Schnittstelle zwischen der Reha-Klinik und den Betriebsärzten darstellt.

Die Einflussfaktoren auf die Rückkehr ins Berufsleben (Return to Work – RTW) und den Erhalt der Arbeitsfähigkeit (Ability to Work – ATW) wurden von Prof. Steffi G. Riedel-Heller (Institut für Sozialmedizin, Arbeitsmedizin und Public Health, Universität Leipzig) am Beispiel der mitteldeutschen Bandscheibenkohorte illustriert. Als wichtigster Risikofaktor für RTW und ATW erwies sich die psychische Komorbidität, die sich zugleich negativ auf die Lebensqualität auswirkt und zu höheren Krankheitskosten führt. Als weitere Faktoren konnten u. a. ein geringes Bildungsniveau, Erwerbslosigkeit, eine schlechte subjektive Erwerbsprognose, andere chronische Erkrankungen und hohe Schmerzintensität sowie eine höhere Anzahl von Bandscheibenvorfällen in der Krankheitsgeschichte identifiziert werden. Die Ergebnisse verweisen auf die Relevanz der frühzeitigen Ermittlung dieser Risikofaktoren in der Praxis und betonen die Notwendigkeit eines interdisziplinären Zusammenwirkens in der gesamten Versorgungskette (Akutkrankenhaus, Rehabilitation, ambulante Versorgung). Prof. Riedel-Heller stellte in der Diskussion die Bedeutung von unterschiedlichen präventiven und rehabilitativen Maßnahmen heraus, um u. a. das Risiko einer psychischen Komorbidität frühzeitig zu erkennen und die Betroffenen bedarfsgerecht zu unterstützen.

Implikationen, welche sich durch die Veränderung der rechtlichen Grundlagen insbesondere durch das SGB IX für hörbehinderte Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer im Kontext der beruflichen (Re-)Integration ergeben, stellte PD Dr. Andreas Weber (Forschungsstelle zur Rehabilitation von Menschen mit kommunikativer Behinderung, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg) in seinem Vortrag dar. Im Rahmen des Forschungsprojektes „GINKO“ (Gesetzeswirkungen bei der beruflichen Integration schwerhöriger, ertaubter und gehörloser Menschen durch Kommunikation und Organisation), welches in Kooperation mit dem Deutschen Gehörlosen Bund (DGB), dem Deutschen Schwerhörigen Bund (DSB) sowie der Forschungsstelle zur Rehabilitation von Menschen mit kommunikativen Behinderungen der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg durchgeführt wird, konnten durch eine Befragung wichtige Erkenntnisse zum Informationsstand der Betroffenen bezüglich gesetzlicher Regelungen und deren Auswirkungen auf den (Arbeits-)Alltag sowie auf die Inanspruchnahme von Reha-Leistungen und Informationsangeboten der Deutschen Rentenversicherung gewonnen werden. Für die Praxis besonders relevant ist die Erkenntnis, dass primär durch Freunde und Bekannte Informationen über zentrale Gesetze vermittelt werden, und nicht über Selbsthilfeverbände oder durch die Behörden selbst. Um die Teilhabe der Betroffenen zu gewährleisten, wurde in der Diskussion angeregt, gezielt barrierefreie Instrumente zu entwickeln, die eine breite Informationsvermittlung ermöglichen. Dr. Weber wies auch vor dem Hintergrund des Fachkräftemangels in zahlreichen Berufsgruppen darauf hin, dass Arbeitgeber verstärkt die Kompetenzen hörgeschädigter Menschen nutzen und Potenziale ausschöpfen müssen, um deren beruflich-soziale Teilhabe zu gewährleisten.

Schließlich thematisierte der dritte Vortragsblock die Bedeutung der Rehabilitation im Langzeitmanagement im Rahmen der medizinischen Versorgung. Die Bedeutung der Langzeitfolgen einer Sepsis nach intensivtherapeutischer Behandlung wurde von Prof. Frank M. Brunkhorst (Paul-Martini-Forschergruppe für klinische Sepsisforschung, Universitätsklinikum Jena) hervorgehoben. Demnach sind, neben Einschränkungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, vor allem die funktionellen Einschränkungen im Langzeitverlauf von Relevanz. Insgesamt verwies Prof. Brunkhorst auf die geringe Wahrnehmung septischer Krankheitsbilder in der Fachöffentlichkeit und Öffentlichkeit. Die durch die Einführung der DRGs bedingte frühzeitige Entlassung aus dem Akutbereich führt zu einer Verschiebung der Versorgung von Sepsispatienten in den postakuten und ambulanten Bereich. Dadurch wird eine stärkere Ausschöpfung von rehabilitationsmedizinischen Ressourcen sowie eine stärkere Bewusstseinsbildung für bestehende oder potenziell im Langzeitverlauf auftretende Funktionsdefizite notwendig. Die Leitlinien der Deutschen Sepsis-Gesellschaft können dabei richtungsweisend sein. Prof. Brunkhorst betonte, dass es das Ziel sein sollte, die Kommunikation an der Schnittstelle zwischen Akut- und Rehasektor zu verbessern und gemeinsam Kriterien für eine adäquate rehabilitative Versorgung der vielfach schwer betroffenen Sepsispatienten zu entwickeln. Dies könnte beispielsweise durch Zertifizierungen und Fortbildungen des Fachpersonals in Rehabilitationskliniken und durch die Gewährleistung optimaler Entlassungsdokumente aus dem Akutkrankenhaus realisiert werden.

Im Anschluss wurden ausgewählte Ergebnisse der Evaluation des Intensivierten Rehabilitations-Nachsorgeprogramms (IRENA) der Deutschen Rentenversicherung Bund von Juliane Lamprecht (Institut für Rehabilitationsmedizin, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg) vorgestellt. Auf der Grundlage einer breiten Datenbasis (Routinedaten, Einrichtungs- und Teilnehmerbefragung, IRENA-Basisdaten, IRENA-Nachsorgedaten) erfolgte die Charakterisierung der konzeptionellen Rahmenbedingungen und des Therapiegeschehens sowie eine Einschätzung gesundheits- und erwerbsbezogener Parameter der IRENA-Teilnehmer im Verlauf. Die Ergebnisse wurden den Empfehlungen des IRENA-Rahmenkonzeptes gegenübergestellt. Es zeigte sich, dass den konzeptionellen Rahmenbedingungen (z. B. berufsbegleitende Inanspruchnahme) in der Praxis weitgehend entsprochen wird und sich die gesundheits- und erwerbsbezogenen Parameter im Verlauf verbessern. Dennoch zeichnet sich ein homogenes Therapiegeschehen in der IRENA mit Fokus auf bewegungsorientiertes Training ab, sodass im Sinne eines komplexen Nachsorgegeschehens, auch unter Berücksichtigung anderer rehabilitationsrelevanter Diagnosen, weitere Therapiefelder bedarfsgerecht stärker berücksichtigt werden sollten.

Im letzten Vortrag wurde die arbeitsplatzbezogene muskuloskelettale Rehabilitation (ABMR) in der gesetzlichen Unfallversicherung vorgestellt (Dr. Axel Lohsträter, VBG Bezirksverwaltung Erfurt). Wesentliche Bestandteile der ABMR sind die detaillierte und standardisierte Erfassung des Arbeitsplatzanforderungsprofils (z. B. Job-Analyse), welches dem mit FCE-Systemen ermittelten Patientenfähigkeitsprofil (z. B. mit ERGOS, EFL etc.) gegenübergestellt wird. Daraus wird im Anschluss eine arbeitsplatzspezifische Therapie und ggf. Arbeitssimulation der Verletzten mit Begleitung durch einen Reha-Manager abgeleitet. Analysen zum erwerbsbezogenen Verlauf nach ABMR belegen, dass die ABMR eine schnellere Rückkehr an den Arbeitsplatz begünstigt. Dabei ermöglichen die Identifizierung vorhandener körperlicher Defizite mit Arbeitsplatzbezug und die darauf ausgerichtete Therapie in der Praxis bessere Rehabilitationsergebnisse.

Weitere Informationen zum Symposium und zu den Vorträgen befinden sich auf der Homepage des Forschungsverbundes Rehabilitationswissenschaften Sachsen-Anhalt/Thüringen www.reha-verbund-sat.uni-halle.de und auf der Homepage des Rehabilitationswissenschaftlichen Verbundes Berlin, Brandenburg und Sachsen www.bbs.charite.de.