Ein Fall von Uterussacculation

Vorgestellt wird der fall einer 16-jährigen I Gravida 0 Para, die sich in der 24. SSW mit intermittierenden ausgeprägten bilateralen Flankenschmerzen vorstellte, wobei keine gynäkologischen Vorerkrankungen (keine Endometriose, keine PID [pelvic inflammatory diseases]) angegeben wurden. Seit der 20 SSW litt die junge Frau unter den intermittierende Unterbauchbeschwerden unklarer Genese. Aus der Eigenanamnese waren bekannt: eine Retroflexio uteri, eine atopische Dermatitis, ein Nikotinabusus, ein allergisches Asthma bronchiale sowie Allergien (Nickel, Quecksilber). Aus der Familienanamnese wurde eine Retroflexio uteri bei der Mutter mit spontane Aufrichtung zwischen 12–16 SSW sowie ein vaginaler Entbindungsmodus berichtet. Im weiteren Verlauf wurd die junge Schwangere in der 32+3 SSW erneut stationär bei Verdacht auf einen schwangerschaftsinduzierten Hypertonus (SIH) aufgenommen. Die Indikation zur primären Sectio erfolgte in 35+2 SSW bei zunehmenden Unterbauchbeschwerden. Intraoperativ war das untere Uterinsegment dünn ausgezogen und durchscheinend. Es erfolgte die Identifikation der Blasenumschlagsfalte und die Uterotomie im oberen Drittel. Es wurde ein lebensfrischer Knabe (1880g, 46cm, APGAR 7/9/10, art. pH: 7,30) entwickelt. Die Uterotomie befand sich im Bereich des unteren Uterinsegmentes. Es lagen keine parametranen Verwachsungen vor, der Uterus war mobil und konnte komplikationslos aufgerichtet werden. Im weiteren Verlauf erlebte die Patientin 2009 eine missed abortion in der 8. SSW inklusive Kurettage unter sonografischer Kontrolle. 2010 folgte die nächste Gravidität bei Retroflexio uteri. Die Aufrichtung des Uterus in Narkose erfolgte in der 18. SSW. Der Uterus blieb im weiteren Schwangerschaftsverlauf anteflektiert, so dass die komplikationslose Re-Sectio mit 35 SSW erfolgen konnte (Knabe; 2590g, Länge 43cm, KU 32,5cm, APGAR 10/10/10, NapH: 7,29).

Man geht davon aus, dass 15% aller Frauen haben eine Retroflexio uteri haben, wobei die spontane Aufrichtung bis ca 14. SSW erfolgt. Bei der seltenen fehlenden Aufrichtung verbleibt der Uterus im kleinen Becken (Gefahr der Inkarzeration) mit Sakkulation des Uterus bei weiterem Fetalwachstum. Die Häufigkeit beträgt 1:3000. Die Erstbeschreibung erfolgte im 18. Jahrhundert. Bereits 1894 beschrieb Gottschalk 67 maternale Todesfälle aufgrund von Urämie, Sepsis, Peritonitis, Pyämie, Blasenruptur bei uteriner Inkarzeration und Sakkulation. Als prädisponierende Faktoren gelten heute: a) Adhäsionen; b) vorausgegangene Chirurgie; c) Endometriose; d) Tumoren im kleinen Becken; e) uterine Malformationen und f) Anomalien des kleinen Beckens. Die Symptome (insbesondere zwischen 12–20 SSW) sind Bauchschmerzen, gastrointestinale Beschwerden (Obstipation), Flankenschmerzen, bilaterale Hydronephrose, akuter Harnverhalt und die Überlaufblase. Seltener wird über Blaseninfektionen, Blasenischämie, Blasenruptur oder Blasenatonie (Katheterisierung) berichtet. Typische Differenzialdiagnosen sind Appendizitis, Gallensteine, Nierensteine, Beschwerden des muskuloskeletalen Systems sowie „Uterustorsion“. Die Therapie im I. und frühes II. Trimester sollte in der manuellen Reposition gefolgt von der Anlage eines Arabin-Hodge Pessar (ca 16. SSW) bestehen. Im II. und III. Trimester wird die Überwachung ohne operatives Aufrichten empfohlen. Kontraktionen führen nicht zur Muttermunderweiterung, aber das Risiko der Uterusruptur muss berücksichtigt werden. Die primäre Sectio caesarea sollte mit ca. 36 SSW per Längslaparotomie sowie mit hoher Uterotomie erfolgen. Zusammenfassung: essentiell sind Anamnese und vaginale Untersuchung. Aufmerksammuss man werden bei dislozierter oder nicht palpabler Zervix. Auch in der Sonografie ist die Zervix disloziert und elongiert und man hat den Eindruck einer Pseudo-Plazenta praevia. Ein MRT ist in diesen Fällen hilfreich, die OP-Planung obligat. Es besteht ein Wiederholungsrisiko.

Literaturempfehlungen

• Barton-Smith P, Kent A: Asymptomatic incarcerated retroverted uterus with anterior sacculation at term. Int J Gynaecol Obstet. 2007; 96: 128.

• DeLee JB: Displacements of the uterus. In: The Principles and Practice of Obstetrics. W.B. Saunders Company, 1933; pp.438–455.

• Dierickx I, Mesens T, Van Holsbeke C, Meylaerts L, Voets W, Gyselaers W: Recurrent incarceration and/or sacculation of the gravid uterus: a review. J Matern Fetal Neonatal Med 2010; 23: 776–780.

• Gottschalk EM, Siedentopf JP, Shoenborn I, Gartenschlaeger S, Dudenhausen JW, Henrich W: Prenatal sonographic and MRI findings in a pregnancy complicated by uterine saccutation: case report and review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32: 582–586.

• Inaba F, Kawatu T, Masaoka K, Fukasawa I, Watanabe H, Inaba N: Incarceration of the retroverted gravid uterus: the key to successful treatment. Arch Gynecol Obstet. 2005; 273: 55–57.