Forensische Gynäko(patho)logie

Die moderne Rechtsmedizin besteht inhaltlich in ihren Schwerpunkten aus der Forensischen Pathologie, der Forensischen Toxikologie, der Forensischen Psychiatrie, der Forensischen Odontologie und Anthropologie, aus der klinischen Rechtsmedizin und der Forensischen Genetik. Alle Fachgebiete haben spezifische Verzweigungen.

Speziell bei Sexualdelikten muss die akribische Dokumentation von Verletzungen (Größe, Farbe, Lokalisation, Photodokumentation mit Maßstab!), die Spuren- und Asservatsicherung (Ejakulatabstriche aus Vagina, After, Mund; Lufttrocknung und Ausstriche auf Objektträger), das Abtupfen von Sperma- und Speichelspuren auf Haut mit (befeuchtetem) Wattetupfer erfolgen. Kleidungsstücke sollten als Ganzes asserviert werden. Blut- und Urinproben sind essentiell, die HIV-Diagnostik wichtig. Für den mikroskopischen Spermanachweis gilt, dass die Spermien aus dem Vaginalabstrich mindestens 48h, aus dem Analabstrich bis ca. 24h und aus dem Oralabstrich bis ca. 12 Stunden alt sein können.

Es wird der Fall einer 35-jährigen Frau vorgestellt, die sieben (7) Tage nach Entbindung starb. Anamnese (soweit zum Zeitpunkt der Obduktion bekannt): 11.10.– Geburt eines gesunden Jungen; 13.10.– Entlassung aus Krankenhaus; seit 14.10.– Fieber und Diarrhoe; 16.10.– telefonische Konsultation eines Wochenendbereitschafts-Arztes und telefonische „Verschreibung“ von Perenterol; 18.10.– plötzlicher Tod zu Hause. Am 20.10. erfolgte die Obduktion. Bei der Obduktion wurden folgende Befunde beschrieben: a) Peritonitis, punctum maximum im kleinen Becken/Douglasraum; b) 300ml eitrige Ergussflüssigkeit in der freien Bauchhöhle; c) Ovar links vereitert, nekrotisch zerfallen; d) Zeichen einer Sepsis: Speckhautgerinnsel, zerfließliche Milzpulpa, Lungenödem, Hirnödem; d) keine vorbestehenden (i.S. von chronischen) inneren Erkrankungen, keine Hinweise auf Intoxikation sowie keine Hinweise für äußere Gewalteinwirkungen. Als Todesursache wurde ein septisches Multiorganversagen angegeben. Allerdings ergaben sich aus dem Sektionsgutachten auch offene Fragen: a) hätte die Patientin nach Geburts am 13.10. entlassen werden dürfen? b) war eine telefonische Konsultation eines Wochenendbereitschaftsarztes mit der Konsequenz der telefonischen „Verschreibung“ von Perenterol ausreichend? Die Erstellung des Sektionsgutachten führte zur Anregung der Durchführung von zusätzlichen Untersuchen: a) gynäkopathologische Untersuchung, b) histopathologische Untersuchungen, c) postmortale mikrobiologische Untersuchungen, d) biochemische Sepsisdiagnostik: Procalcitonin (PCT); e) Einsichtnahme in sämtliche Krankenunterlagen sowie weitere Ermittlungsergebnisse (u.a. Vernehmung des Lebensgefährten und des betreffenden Arztes im Wochenendbereitschaftsdienst). Das Anschlussgutachten ergab bei der gynäkopathologischen Untersuchung eine ausgedehnte, nicht ganz frische Entzündung, deren Ausgangsort sehr wahrscheinlich das linke Ovar war. Es handelte sich um einen subakuten Entzündungsprozess, dessen Alter nicht exakt festzulegen war. Der Prozess lag allerdings mit großer Wahrscheinlichkeit am 16.10. bereits vor, möglicherweise auch schon am 13.10.; Die histopathologische Untersuchung ergab ein Hirnödem, eine Schocknieren sowie eine mikrovesikuläre Leberzellverfettung. Ausserdem erfolgte die postmortale mikrobiologische Untersuchung, bei der sich Fäkalflora nachweisen liess, was als postmortale Kontamination interpretiert werden konnte. Die biochemische Sepsisdiagnostik ergab einen PCT-Wert von 14,6µg/l (Referenzbereich: <0,3µg/l), was für eine Sepsis sprach. Die Einsichtnahme in Krankenunterlagen belegte eine komplikationslose vaginale Entbindung und einen unauffälligen postpartalen klinischen Verlauf. Dokumentiert wurden Leukozyten 9,3 am 11.10., Leukozyten 18,1 am 12.10.; die Patientin hatte während des stationären Aufenthaltes kein Fieber sowie keine sonstigen Krankheitserscheinungen. Allerdings ergab sich im Rahmen der Erstellung des Anschlussgutachtens, dass laut Aussage des Lebensgefährten das Fieber bereits ca. 2 Tagen nach Entlassung aufegtreten sei. Ausserdem wurde seit dem 14.10. über Diarrhoe berichtet. Die Patientin lehnte einen Arztbesuch ab. Am 16.10. erfolgte die telefonische Beratung durch den Bereitschaftsarzt und die Gabe von „Perenterol“ zur symptomatischen Behandlung der Diarrhoe. Ein Hausbesuch durch einen Hausarzt wurde für den 18.10. vereinbart – jedoch kam es wenige Stunden vorher zum Exitus.

Der im Rahmen des Anschlussgutachtens berichtete der betroffene Arzt vom Wochenendbereitschaftsdienst, dass ihm lediglich die Angabe der Patientin vorlag, dass sie an Durchfall leide. Sie fragte nach einem Medikament, das auch mit gleichzeitigem Stillen eines Säuglings vereinbar sei. Fieber wurde nicht erwähnt. Laut abschließender gutachterlicher Würdigung war die Todesursache eine Sepsis, deren Fokus im Ovar links lag. Retrospektiv wurde die Diarrhoe als Reaktion auf Entzündung der inneren weiblichen Geschlechtsorgane gewertet. Die Leukozytenerhöhung am 12.10. beweist nicht zwingend, dass zu diesem Zeitpunkt bereits eine generalisierte Infektion bestand (kein vorwerfbares Verhalten der KH Ärzte). Der Entzündungsprozess bestand mit großer Wahrscheinlichkeit bereits am 16.10; Für den Arzt vom Wochenendbereitschaftsdienst war die Lebensbedrohlichkeit des Krankheitsbildes zu keinem Zeitpunkt erkennbar. Aus medizinischer Sicht kein vorwerfbares Verhalten bzgl. diagnostischer oder therapeutischer Versäumnisse

Literaturempfehlungen

• d'Aloja E, Müller M, Paribello F, Demontis R, Faa A: Neonatal asphyxia and forensic medicine. J Matern Fetal Neonatol Med 2009; 22: Suppl 3: 54–56.

• Dolan SM, Saraiya DS, Donkervoort S, Rogel K, Lieber C, Sozer A: The emerging role of genetics professionals in forensic kinship DNA identification after a mass fatality: lessons learned from Hurricane Katrina volunteers. Genet Med 2009; 11: 414–417.

• Faikoglu R, Yükseloglu H, Ozcan S, Petridis G, Tari I, Kalfoglou EA: The gynaecologist as an expert witness in cases of sexual abuse. Reprod Biomed Online 2007; 15: Suppl 1: 41–42.

• Hagemann CT, Stene LE, Myhre AK, Ormstad K, Schei B: Impact of medico-legal findings on charge filing in cases of rape in adult women. Acta Obstet Gynecol Scand 1011; doi: 10.1111/j.1600–0412.2011.01246.x.

• Tsokos M: Postmortem diagnosis of sepsis. Forensic Sci Int 2007; 165:155–164.