Ist die intraoperative Strahlentherapie (IORT) reif für die Praxis? Vorstellung aktueller Daten

Im internationalen TARGIT A-trial („Targeted Intraoperative radioTherapy“, einer prospektiven randomisierten, auf Nicht-Unterlegenheit im Vergleich zur perkutanen Ganzbrustbestrahlung ausgerichteten Phase III-Studie, wurde bei 2232 Patientinnen mit invasivem Mammakarzinomen an 31 Zentren in 9 Ländern die intraoperative Radiotherapie als definitive Intraoperative Strahlentherapie (IORT) mit einer 50kV-Röntgenstrahlung (Intrabeam) verglichen mit einer perkutanen Ganzbrustbestrahlung (GBB). 854 der Patientinnen wurden für den IORT-Arm, 1025 für den GBB-Arm ausgewertet; 142 erhielten die Kombination beider Verfahren.

Das Brustzentrum-City des Sankt Gertrauden-Krankenhauses in Berlin war mit 47 in die Studie eingebrachten Patientinnen unter den 10 besten Studienteilnehmern weltweit und wurde deshalb auch in die Lance-Publikation (1) aufgenommen und erwähnt. Die als IORT im TARGIT A-trial applizierten 50kV-Röntgenstrahlung wurde durch einen sphärischen Applikator so aufgestreut, dass die Resektionshöhle unmittelbar nach der Tumorentfernung kugelförmig nach allen Richtungen gleichmäßig „ausgestrahlt“ wird. Je nach Größe der Resektionshöhlen werden verschiedene Applikatorgrößen verwendet. Die Dosisverschreibung erfolgte mit 20Gy an der Applikatoroberfläche. Nach Herskind et al. sollen niederenergetische Röntgenstrahlen eine hohe biologische Wirkung haben, die bis doppelt so hohe Werte erreicht wie die üblicherweise verwendete Therapiestrahlung eines Linearbeschleunigers. Außerdem wird die gesamte Dosis dieser Bestrahlung einmalig und damit ohne Pause, das heißt ohne „Erhohlungszeit“ für Tumorzellen, appliziert. Die Ergebnisse der TARGIT A-Studie mit Nachbeobachtungszeiten von maximal 10 Jahren wurden auf dem ASCO 2010 vorgestellt und zeitgleich von Vaidya et al. publiziert. Die Lokalrezidivraten nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 24,6 Monaten bzw. nach 3 bzw. 4 Jahren (n=1514 bzw. n=862 Patientinnen) waren bei der IORT-Gruppe mit 1,20% und der GBB-Gruppe mit 0,95% nicht signifikant unterschiedlich (p=0,41). Somit erwies sich das hier eingesetzte intraoperative IORT-Verfahren gegenüber dem Standard der GBB als nicht unterlegen. Andere Parameter wie die Komplikationsfrequenz oder größere Toxizitäten waren in beiden Gruppen ebenfalls gleich; die Rate radiogene Toxizitäten war bei der IORT-Gruppe etwas geringer (p=0,002).

Mit dem Konzept der Teilbrustbestrahlung, hier im TARGIT A-trial als alleiniger einzeitiger IORT, wird versucht, eine Subgruppe zu identifizieren, die mit dieser a IORT allein ausreichend behandelt ist (und der somit eine mehrwöchige RT erspart werden kann). Neben den damit verbundenen Vorteilen des Verfahrens für Patientinnen (z.B. Zeitersparnis) werden (radio-)biologische Vorteile einer intraoperativen RT des Tumorbetts durch die unmittelbar nach der Tumorentfernung erfolgende Applikation gesehen. Außerdem ist eine bessere Schonung von benachbarten Gewebsstrukturen möglich, da diese nicht auf dem Weg zum Tumorbett mitbestrahlt werden müssen.

Bei der IORT als alleinigem radioonkologischen Therapieverfahren ist auf folgende Aspekte kritisch hinzuweisen:

a) Zum Zeitpunkt des Einsatzes der IORT sind der endgültige Resektionsrand (und damit das Ausmaß eventueller assoziierter DCIS-Anteile und das Erfordernis eventueller Nachresektionen) nicht bekannt; b) Die Patientinnen in dieser Studie stellen eine besondere Subgruppe dar (Alter <45 Jahre bei 2%, <54 Jahre bei 12–19%, Tumorgröße >2cm lediglich bei 14–15%, G3 bei 15%, pN0 bei 82–84%, ER-Positivität bei 90–93%; adjuvante Chemotherapie 10–13%). Die Ergebnisse bei diesen Patientinnen können nicht ohne Weiteres auf alle anderen übertragen werden; c) Die GBB hat den Vorteil der sehr langen Erfahrung mit einer ausgereiften Technologie und geringen Toxizität. Sie sollte nicht vorschnell aufgegeben werden. Zusammenfassend sollten deshalb Frauen nur unter Studienbedingungen eine alleinige IORT erhalten. Die perkutane Ganzbrustbestrahlung, gegebenenfalls kombiniert mit einer IORT als Boost-Bestrahlung, bleibt der Therapiestandard.

Literaturempfehlung

• Baum M, Joseph DJ, Tobias JS, et al. Safety and efficacy of targeted intraoperative radiotherapy (TARGIT) for early breast cancer: First report of a randomized controlled trial at 10-years maximum follow-up. JCO 2010; 28,7s (suppl, abstr LBA517)

• Herskind C, Steil V, Kraus-Tiefenbacher U, Wenz F: Radiobiological aspects of intraoperative radiotherapy (IORT) with isotropic low-energy X rays for early-stage breast cancer. Radiat Res 2005; 163: 208–15.

• Vaidya JS, Joseph DJ, Tobias JS, et al. Targeted intraoperative radiotherapy versus whole breast radiotherapy for breast cancer (TARGIT-A trial): an international, prospective, randomised, non-inferiority phase 3 trial. Lancet 2010; 376:91–102

• www.thelancet.com/protocol-reviews/99PRT-47