Commentaire de travail de M. H. Larsen et al., pp. 133

M. H. Larsen, C. W. Fristrup, T. Pless, A. P. Ainsworth, H. O. Nielsen, C. P. Hovendal, M. B. Mortensen. Marquage des ganglions lymphatiques guidé par écho-endoscopie. Technique et indications potentielles

La performance diagnostique de l'écho-endoscopie (EE) pour détecter des ganglions métastatiques reste actuellement limitée à 75% malgré l'utilisation de multiples critères morphologiques. L'utilisation de la ponction à l'aiguille fine permet d'améliorer ses performances, et d'orienter le chirurgien pour l'exérèse des ganglions néoplasiques, mais un des inconvénients fréquemment mentionnés est la difficulté de repérer les zones ponctionnées au moment de l'intervention. Les performances annoncées dans les études cliniques peuvent donc être faussées par la non concordance entre un ganglion examiné et le ganglion prélevé. Pour pallier ce défaut, les auteurs ont évalué l'intérêt de réaliser un marquage radio-opaque afin de retrouver facilement les ganglions lors de l'exérèse d'une tumeur digestive.

Vingt cinq patients porteurs d'une tumeur digestive potentiellement resécable ont été exploré à l'aide d'un écho-endoscope linéaire. Pour chacun d'entre eux, un ganglion suspect a été sélectionné, ses caractéristiques enregistrées, et une ponction à l'aiguille a été réalisée si celle-ci avait un impact sur la prise en charge. Le marquage de celui-ci a été réalisé en insérant un marqueur métallique de 3 à 5 mm de long et 0,8 mm de diamètre, introduit dans une aiguille de 19G. Aucune complication n'a été observée. Au moment de l'exérèse, la lésion marquée a pu être récupérée pour une analyse histologique séparée chez 19 patients. 17% des marqueurs étaient localisés en para ganglionnaire. La concordance entre l'aspect morphologique et l'histologie était élevée (17/18=94%), bien supérieure aux résultats habituellement publiés pour l'évaluation ganglionnaire!

Les auteurs concluent que:

• La technique de marquage sous écho-endoscopie est simple et sans danger.

• Elle permet une évaluation plus précise, ganglion par ganglion, dans les études comparatives avec l'histologie. Les performances diagnostiques de l'EE sont donc peut-être supérieures à ce qui est habituellement annoncé.

• Elle peut être utilisée pour le marquage d'une lésion afin de guider l'irradiation et limiter les effets secondaires. Cette indication pourrait être particulièrement intéressante pour cibler des zones ectopiques avec la radiothérapie.

Cependant, il faut noter que, lors de l'évaluation histologique, certains marqueurs n'étaient pas exactement situés dans la lésion repérée. Ceci soulève la question d'un éventuel déplacement secondaire de l'implant. Dans cette éventualité, une application thérapeutique (radiothérapie ciblée, curiethérapie interstitielle) pourrait s'en trouver limitée en raison du risque d'irradiation inappropriée d'un site non tumoral.

En pratique, ce type de technique possède un certain nombre d'applications potentielles intéressantes et constitue une porte d'entrée supplémentaire vers le ciblage thérapeutique, à mi-chemin entre la ponction diagnostique et l'écho-endoscopie thérapeutique. L'avenir devrait nous permettre d'évaluer son impact sur la prise en charge des néoplasies digestives