Commentaire de travail de E. L. Culver et al., pp. 144

E. L. Culver, A. S. McIntyre. Polypes sporadiques duodénaux: Classification, étude et prise en charge

Cette revue générale reprend les principales connaissances concernant les polypes duodénaux sporadiques, situation relativement rare (en général moins de 1% des patients adressées pour une endoscopie digestive haute) et en général de découverte fortuite pour des lésions asymptomatiques. Les adénomes duodénaux représenteraient 7 % de ces polypes duodénaux (1-3 pour 1000 endoscopies hautes). Dans le bilan des adénomes, les auteurs suggèrent la réalisation de biopsies, bien entendu, mais aussi d’une échoendoscopie i) dans le cas de lésions ampullaires, pour évaluer l’envahissement endo-canalaire avant résection, ii) dans le cas d’une dysplasie de haut grade sur tout adénome, ce qui est certainement très exagéré. Les auteurs rappellent les principaux moyens thérapeutiques que sont la coagulation pour les petits adénomes, la mucosectomie et l’ampullectomie selon le site pour les lésions plus importantes et lorsque l’histologie est alarmante (dysplasie de haut grade). Ils rappellent le risque de saignement retardé élevé après résection (15--22 %) bien souligné dans la plus grande série d’adénomes sporadiques publiée (Lepilliez et col, Endoscopy 2008), l’application toute récente de la dissection sous-muqueuse pour des lésions importantes, enfin la très importante différence de morbidité sévère entre chirurgie (33%) et endoscopie (2%). Un petit non-sens est à souligner dans la présentation de “petits adénomes sans dysplasie”, sachant que par définition l’adénome comprend une dysplasie. Environ 1% des polypes duodénaux (bulbaires bien entendu) seraient des glandes de Brunner hypertrophiées avec ou sans association à une dysplasie (adénomes ou hamartomes). Certaines de ces anomalies morphologiques peuvent être de grande taille, responsables de saignement voire d’invagination/obstruction. La résection endoscopique est parfois justifiée par la confirmation du diagnostic ou le traitement, de la même façon que des adénomes duodénaux. L’hétérotopie gastrique se présente souvent comme de multiples petits polypes sessiles localisés au bulbe duodénal. Il s’agit d’une anomalie fréquente puisque jusqu’à 19% des gastroscopies avec biopsies bulbaires systématiques montrent cette anomalie histologique. Le facteur causal principal est H Pylori, dont l’éradication peut faire disparaître cette hétérotopie. Les polypes inflammatoires existent à n’importe quel étage digestif, principalement dans l’estomac. Ils peuvent être localisés au duodénum de façon rare, et ne nécessitent aucun traitement ou surveillance. Les lipomes duodénaux existent, ne nécessitent aucun traitement en dehors d’un symptomatologie en général liée à leur taille (obstruction) ou à une érosion de surface (saignement). „L’imagerie par scanner est caractéristique. Le seul diagnostic différentiel est le liposarcome. Les léiomyomes duodénaux se présentent sous une forme polypoïde. Leur développement se fait à partir de la musculaire propre. Les biopsies sont positives dans 1/3 des cas. Leur prise en charge relève de celles des tumeurs stromales (taille, nombre de mitoses par champ), et leur résection endoscopique est parfois possible. Les tumeurs endocrines duodénales représentent 2--3 % des tumeurs duodénales. Leur site serait indifférent (sans prédominance au bulbe?), leur aspect souvent jaunâtre. Ils nécessitent un diagnostic (souvent par biopsies, positives dans près de 80% des cas), une évaluation en échoendoscopie, qui peut conduire à la résection endoscopique de lésions sans atteinte ganglionnaire et ne dépassant pas la sous muqueuse. Les polypes hamartomateux sporadiques duodénaux sont si rares qu’une estimation de leur fréquence n’est pas possible. Quelques cas cliniques ont été décrits, certains avec un suivi assez long ne montrant pas l’apparition d’autres lésions, d’où l’absence de recommandation de surveillance, après résection, dans ces situations. Ces lésion sporadiques ne semblent pas en rapport avec des formes frustres de polypose génétique.