Differenzierte Therapiestrategie bei Ösophagusperforationen

Einleitung: Die Ösophagusperforation stellt nach wie vor ein lebensbedrohliches Krankheitsbild dar. Die Therapieentscheidung ist abhängig von Ursache, Zeitspanne nach dem auslösenden Ereignis, Grund- bzw. Nebenerkrankungen. Nach wie vor besteht keine Einigung über ein standardisiertes Behandlungskonzept. Um einen Therapiealgorhythmus zu entwickeln, wurden retrospektiv die Ergebnisse von uns behandelter Patienten ausgewertet und mit der aktuellen Literatur verglichen.

Material und Methoden: Unter 21 Fällen von Ösophagusperforationen waren 10 iatrogene Perforationen, 6 spontane Perforationen aufgrund eines Boerhaave-Syndroms, 3 Fremdkörper induzierte Perforationen sowie 2 Perforationen durch arrodierende HWS-Osteosynthesen.

Ergebnisse: Bei den o.g. Patienten fanden sich 7 Perforationen im oberen, 4 im mittleren und 10 im distalen Ösophagusdrittel. Es wurde in 17 Fällen ein operative Therapie durchgeführt, davon 7 Übernähungen, 4 Übernähungen mit Muskelschwenklappen, 6 Diskontinuitätsresektionen, 1 freies Jejunuminterponat am zervikalen Ösophagus. In 3 Fällen wurde eine Stentimplantation durchgeführt. Ein Patient wurde konservativ behandelt. In 17 Fällen kam es zur Ausheilung des Defekts und kompletten Rekonstruktion. In 3 Fällen kam es zu einem tödlichen Verlauf. Ein Patient befindet sich vor definitiver Rekonstruktion.

Schlussfolgerungen: Je nach Ursache, Lokalisation und Komorbidität ist das Vorgehen zu planen. Bei hoch zervikalen Lokalisationen bieten im akuten Stadium die primäre Deckung im chronischen Stadium das freie Dünndarmtransplantat oder lokale Muskelschwenklappen die sichersten Therapieoptionen. Bei Läsionen im mittleren Drittel, langstreckigen Läsionen und bei bereits manifester Mediastinitis empfehlen wir die zweizeitige Operation mit Diskontinuitätsresektion und Wiederanschluss. Bei Verletzungen im unteren Ösophagusdrittel ist eine Defektübernähung mit Hemifundoplikation oder ebenfalls die Diskontinuitätsresektion indiziert. Die Resektion des betroffenen Abschnitts und Überbrückung mittels Jejunuminterponat stellt eine Alternative dar. Abzuwägen bleibt bei kleinen Defekten im frühen Stadium und erheblichem perioperativem Risiko die Implantation eines Stent. Ein konservatives Vorgehen ist nur bei nicht transmuralen Defekten zu erwägen.