Pankreatikopleurale Fistel als Komplikation einer chronischen Pankreatitis – ein Fallbericht

Falldarstellung: Ein männlicher, adoleszenter Patienten unserer neuropädiatrischen Abteilung leidet seit seiner Geburt an einer unklaren syndromalen Erkrankung mit schwer behandelbarer Epilepsie und psychomotorischer Retardierung. Bei Unruhezuständen kam es zu stationären Aufnahmen, die auf Schmerzen bei Abgang von Gallenblasensludge zurückgeführt wurden. Es erfolgte eine Cholezystektomie im Alter von 18 Jahren. Im Verlauf wurde eine chronische Pankreatitis (cP) biliärer Genese diagnostiziert. Bei erneutem Schub der cP fanden sich ein reduzierter Allgemeinzustand, Dyspnoe und ein großer Pleuraerguss mit Nachweis von Amylase und Lipase im Punktat. Endosonographisch zeigten sich große Kalkplaques im Parenchym, die den Pankreasgang hochgradig einengten. Entsprechend stellte sich in der ERCP eine filiforme Stenose im Pankreaskorpus mit Kontrastmittelaustritt im Schwanzbereich dar. Nach Papillotomie erfolgte eine Stentanlage in den Dct. pancreaticus bis zur Stenose, die erst nach wiederholten Bougierungen und Stentwechseln auf größere Kaliber überwunden wurde. Nach ca. einem Jahr konnte der gesamte Gangverlauf mit einem Stent überbrückt werden. Der Allgemeinzustand besserte sich rasch, enteral sondierte Nahrung wurde wieder vertragen, die Pleuradrainage konnte bereits nach der ersten Stenteinlage entfernt werden. Aktuell erfolgen planmäßige Stentwechsel im Abstand von drei Monaten ohne Nachweis eines Fistelrezidivs.

Diskussion: In der Literatur wird bei internistischen und pädiatrischen Patienten eine pankreatikopleurale Fistel als seltene Komplikation einer Pankreatitis beschrieben. Bei Auftreten von Dyspnoe im Rahmen einer Pankreatitis ohne wesentliche Bauchschmerzkomponente sollte diese Komplikation differenzialdiagnostisch bedacht werden. Die bisherige Literatur sieht eine operative Sanierung mit Anlage einer Pankreatikojejunostomie vor. Im Gegensatz dazu war es bei dem präsentierten Fall möglich, durch kontinuierliche Bougierung der Kalkspangen des Pankreasgangs und Anlage von Stents eine vollständige Remission der Fistel bei gleichzeitiger Reduktion akuter Entzündungsschübe zu erzielen. Bei Nachweis eines unterbrochenen Pankreasgangs ist somit ein primär endoskopischer Therapieversuch zu diskutieren.