Abdominelle Tuberkulose als wichtige Differenzialdiagnose eines lymphozytären Aszites

Einleitung: Die Tuberkulose stellt bedingt durch Immigration auch in Europa wieder ein zunehmendes Problem dar.

Fallbericht: Ein 43-jähriger aus Nambia stammender männlicher Patient wurde im Dezember 2010 zur Abklärung von Aszites, diffusen abdominellen Schmerzen und Fieber bis zu 39° Celsius an unsere Abteilung überwiesen. Im Routinelabor fanden sich lediglich unspezifische Veränderungen wie geringgradige normozytäre Anämie, Lymphozytopenie, Thrombozytose, erhöhte Entzündungsparameter und erhöhte Leberwerte. Im Abdomen-CT und Oberbauch-Ultraschall zeigte sich massiv Aszites, Verdickung von Peritoneum und Darmwand und vergrößerte mesenteriale und retroperitoneale Lymphknoten. Im Thorax-CT wurden ein Infiltrat rechts, massive Pleuraergüsse beidseits sowie vergrößerte mediastinale Lymphknoten nachgewiesen.

Im Aszitespunktat zeigte sich eine deutlich erhöhte Leukozytenzahl (1 G/l) mit einem hohen relativen Anteil an Lymphozyten (90%); Zytologie, Kulturen auf bakterielle Keime und Mykobakterien, Ziehl-Neelson-Färbung und PCR auf Mykobakterium-Komplex waren negativ. Auch in allen weiteren untersuchten Medien (Blut, Harn, Stuhl, Pleurapunktat, Bronchialsekret) waren alle bakteriologischen Untersuchungen unauffällig. Ein HIV-Test war negativ.

Zur weiteren Abklärung wurde eine diagnostische Laparoskopie durchgeführt, in welcher sich das Bild einer Miliarturberkulose des Peritoneums zeigte. Histologisch fand sich das typische Bild einer massiven granulomatösen Entzündung mit zentralen Nekrosen. Histologisch konnten keine säurefesten Stäbchen nachgewiesen werden, erst mittels Kultur gelang der Nachweis von Mycobacterium tuberculosis.

Unter einer tuberkulostatischen Therapie mit Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol und Pyrazinamid besserte sich der Zustand des Patienten, er fieberte ab, Aszites und Lungeninfiltrat bildeten sich zurück und die Entzündungsparameter waren rückläufig.

Vier Monate nach Beginn der Therapie ist der Patient völlig beschwerdefrei.

Diskussion: Bei einem lymphozytären Aszites stellt neben Malignomen die abdominelle Tuberkulose eine der wichtigsten Differenzialdiagnosen dar. Die konventionelle Kultur auf Mykobakterien ist zwar zeitaufwändig, aber in ausgewählten klinischen Situationen die sensitivste Methode zur Sicherung der klinischen Verdachtsdiagnose.