Antikörpernegative limbische Enzephalitis mit Beteiligung von Dienzephalon und Hirnstamm

Hintergrund

Die limbische Enzephalitis manifestiert sich klinisch mit einem subakut auftretenden rasch voranschreitenden Temporallappensyndrom bestehend aus einer Gedächtnis- und Orientierungsstörung, psychiatrischen Symptomen sowie komplex-fokalen und sekundär-generalisierten epileptischen Anfällen. Nach Ausschluss einer viralen Enzephalitis und systemischen Autoimmunerkrankung finden sich im MRT dazu uni- oder bilaterale überwiegend nicht kontrastmittelanreichernde und nicht raumfordernde T2- und FLAIR-signalangehobene Läsionen im mesialen Temporallappen. Im EEG zeigen sich häufig Allgemeinveränderungen mit oder ohne epileptische Aktivität im Bereich des Temporallappens. Es findet sich außerdem ein chronisch entzündliches Liquorsyndrom mit lymphozytärer Pleozytose, Schrankenstörung, intrathekaler IgG-Synthese und oligokonalen IgG-Banden [1]. Im Serum (und Liquor) finden sich Antikörper gegen zellmembran-gebundene (NMDA-Rezeptor, AMPA-Rezeptor, Shaker-Typ Kaliumkanäle K_v 1.1, 1.2 und 1.6, Glyzinrezeptor, GABA_B-Rezeptor) oder intrazelluläre (Hu, Ri, Yo, Ma / Ta, CV2 / CRMP5, Amphiphysin) neuronale Antigene [2].

Antikörper gegen intrazelluläre neuronale Antigene sind meist assoziiert mit einer paraneoplastischen limbischen Enzephalitis infolge einer fehlgeleiteten gegen einen malignen Tumor (Lunge, Mamma, Hoden, Ovar) gerichteten zellulären Immunreaktion. Entsprechend finden sich in den zerebralen Läsionen Infiltrate zytotoxischer CD8⁺-T-Zellen, während die Antikörper aufgrund der intrazellulären Lokalisation ihrer Zielantigene als nicht pathogen gelten. Das Ansprechen auf eine Immuntherapie (Kortisonpulstherapie, intravenösen Immunglobuline, Plasmapherese, Cyclophosphamid) ist hier gering [2].

Im Gegensatz dazu können Antikörper gegen zellmembrangebundene neuronale Antigene an ihre Zielantigene binden und damit pathogenetische Wirkung entfalten. Die mit ihnen assoziierte limbische Enzephalitis kann sowohl paraneoplastischer als auch autoimmuner Genese sein und zeigt ein besseres Ansprechen auf eine Immuntherapie [2].

Neben dem mesialen Temporallappen sind klinisch wie pathologisch bei den verschiedenen Antikörper-Syndromen häufig auch andere Teile des limbischen Systems wie Cingulum, Amygdala, Corpora mamillaria, Thalamus, Epi- und Hypothalamus und nicht limbische Strukturen wie Kortex, Hirnstamm, Zerebellum, Rückenmark, Spinalganglien und autonomes und auch peripheres Nervensystem beteiligt, die nicht notwendigerweise auch ein MR-tomografisches läsionelles Korrelat aufweisen [1].

Hier beschreiben wir einen Fall einer wahrscheinlich paraneoplastischen, antikörpernegativen limbischen Enzephalitis, die durch eine klinische Beteiligung von Hirnstamm und Dienzephalon und ein sequenzielles Auftreten von T2- / FLAIR-Läsionen zunächst des Hypothalamus und Thalamus und erst anschließend des mesialen Temporallappen gekennzeichnet war.

Literatur

• 1 Gultekin S H, Rosenfeld M R, Voltz R. et al . Paraneoplastic limbic encephalitis: neurological symptoms, immunological findings and tumour association in 50 patients.  Brain. 2000;  123 1481-1494
• 2 Tuzun E, Dalmau J. Limbic encephalitis and variants: classification, diagnosis and treatment.  Neurologist. 2007;  13 261-271
• 3 Bakheit A M, Kennedy P G, Behan P O. Paraneoplastic limbic encephalitis: clinico-pathological correlations.  J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1990;  53 1084-1088
• 4 Dalmau J, Graus F, Villarejo A. et al . Clinical analysis of anti-Ma2-associated encephalitis.  Brain. 2004;  127 831-1844
• 5 Rosenfeld M R, Eichen J G, Wade D F. et al . Molecular and clinical diversity in paraneoplastic immunity to Ma proteins.  Ann Neurol. 2001;  50 339-348
• 6 Panegyres P K, Edis R, Beaman M. et al . Primary Whipple's disease of the brain: characterization of the clinical syndrome and molecular diagnosis.  QJM. 2006;  99 609-623