PiD - Psychotherapie im Dialog 2011; 12(2): 171-173
DOI: 10.1055/s-0031-1276822
Résumé
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Psychotherapie und Internet – eine Herausforderung für uns alle

Barbara  Stein, Henning  Schauenburg, Christiane  Eichenberg
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Publication Date:
14 June 2011 (online)

E-Health ist ein Geschäftsbereich mit deutlichen Zuwachsraten, der auch vor Psychotherapie nicht halt macht. Psychotherapie per Mouseclick? So unvorstellbar das für viele auf den ersten Blick sein mag, so interessant und anregend ist die psychotherapeutische Nutzung des Internet bei differenzierter Betrachtungsweise.

Die Lektüre dieses Heftes macht deutlich, wie sehr das Internet mit seinen verschiedenen Möglichkeiten die psychotherapeutische Versorgungspraxis bereichern kann. Das Spektrum internetbasierter psychologischer Interventionen ist vielfältig und umfasst so unterschiedliche Maßnahmen wie Online-Beratungsangebote, Einzel- und Gruppenchats, Selbsthilfeprogramme mit und ohne individualisierte Unterstützung durch Psychotherapeuten, internetbasierte Nachsorgeansätze sowie Internettherapie im engeren Sinne, bei der Patient und Therapeut per E-Mail zeitversetzt oder analog dem Face-to-Face-Kontakt per Video o. Ä. synchron miteinander kommunizieren. Das vorliegende Heft gibt unseres Erachtens einen guten Überblick über die aktuellen Diskussionen in diesem sich rasant entwickelnden Feld der Gesundheitsversorgung.

Diese unterschiedlichen Ansätze versucht Eichenberg in ihrem Eingangsartikel zu strukturieren und konzeptionell in der Medienpsychologie zu verankern. Ihr Beitrag bietet eine klärende Systematisierung der potenziellen Schnittstellen zwischen Psychotherapie und dem Medium Internet. Dadurch gelingt es, die vielfältigen Angebote im Bereich des E-Mental-Health im Hinblick auf die Nutzung des Internets als Informations- und / oder Kommunikationsmedium und bezüglich der jeweiligen Nutzer(gruppen) einzuordnen.

Eine der Hauptdiskussionspunkte bezüglich psychotherapeutischer Ansätze im Internet ist die Sorge um die Qualität der therapeutischen Beziehungen bzw. die Frage danach, ob sich bei dieser Form von Psychotherapiekontakt eine psychotherapeutisch wirksame Beziehung zwischen dem Therapeuten und dem Patienten entwickeln kann. Natürlich steht diese Frage eher im Fokus psychodynamisch ausgerichteter Therapieschulen, die die therapeutische Beziehung als zentrales Agens verstehen, jedoch weisen alle Schulen der therapeutischen Beziehung einen hohen Stellenwert für den Verlauf der Therapie zu. In seinem Beitrag führt Roesler aus, wie die Reduktion der kommunikativen Äußerungen auf das rein Verbale ein Verlust sein kann, da wichtige nonverbale und paraverbale Signale psychotherapeutisch nicht genutzt werden können. Die dadurch entstehende Vieldeutigkeit führe zu einer Erweiterung des imaginativen Raumes mit der Gefahr potenzieller beidseitiger Fehlinterpretationen, von Idealisierungen und fehlender Rückkoppelungsprozesse.

Dies muss jedoch nicht unbedingt ein Nachteil sein: Forschungsergebnisse weisen darauf hin, dass die therapeutische Beziehung in Online-Therapien überraschenderweise als signifikant besser bewertet wird als in Face-to-Face-Therapien (s. a. Wagner u. Maerker 2011). Dies deutet darauf hin, dass die therapeutische Kommunikation im Internet auch spezifische Vorteile hat, da die Sinnkanalreduktion und damit verbunden die fehlenden Informationen mitunter positive Bilder beim Gesprächspartner erzeugen können, die die Beziehung befruchten.

Deutlich wird jedoch in beiden einführenden Beiträgen, dass wir Psychotherapeuten in unserer Ausbildung nicht auf dieses Medium und seine konzeptuellen, inhaltlichen, technischen und rechtlichen Spezifika vorbereitet sind. Denn welches Psychotherapiecurriculum enthält „Internet-Therapie” als Theorieblock, oder lehrt es gar als supervidierte Therapiepraxis? Zukunftsmusik mögen Sie denken? Nun, fast jeder / jede von uns nutzt das Internet für Patientenkontakte, meist aus organisatorischen Gründen. Der Grad zu darüber hinausgehenden psychotherapeutischen Interventionen ist schmal, der Transfer von Gesprächs- und Interventionstechniken des Face-to-Face-Kontaktes wahrscheinlich nur bedingt angebracht. Zudem müssen bei jedem Patientenkontakt im Internet von dem Psychotherapeuten die Belange des Datenschutzes an Anonymität und Vertraulichkeit beachtet werden, was – so Wenzel in diesem Heft – den einzelnen Psychotherapeuten häufig überfordert. Wenzel warnt eindrücklich vor unverschlüsselter Internetkommunikation mit Patienten, pointiert bezeichnet er eine Postkarte als weniger öffentlich. Er gibt konkrete Hinweise, welche Anforderungen eine „sichere” elektronische Kommunikation aufweisen soll, und informiert über Möglichkeiten. Allerdings sieht er auch die Kammern, Fachverbände und den Gesetzgeber in der Pflicht, hier konstruktive Lösungsvorschläge zu entwickeln.

Die praxisbezogenen Beiträge von Hinterberger und Kühner, Berger, Sperth und Kollegen sowie von Wagner und Knaevelsrud machen deutlich, dass Online-Beratung und der Einsatz von sozialen Medien im psychotherapeutischen Kontext die Pionierphase bereits hinter sich gelassen haben. Deutlich sind die Vorteile dieses Mediums wie die zeitliche und geografische Unabhängigkeit und Verfügbarkeit des Internets, die geringe Hemmschwelle durch die mit dem Medium verbundene Möglichkeit zur Anonymität, das hohe Ausmaß an selbstbestimmter Kontaktsteuerung, das insbesondere traumatisierten Patienten Kontrolle über Nähe und Distanz ermöglicht. Wagner und Knaevelsrud beschreiben beispielsweise ein innovatives Behandlungskonzept für traumatisierte PatientInnen in Krisen- und Kriegsgebieten, die psychotherapeutisch völlig unterversorgt sind und wo diese rein internetbasierte Traumabehandlung die einzige Möglichkeit der Behandlung von posttraumatischen Belastungsstörungen ist.

Analog früherer schreibtherapeutischer Ansätze messen Hinterberger und Kühne bei der Online-Beratung und -Therapie der Vertextung eine therapeutische Wirkung bei. Die Verschriftung setzt einen reflektierenden Dialog mit sich selbst in Gang, der aufgrund des selbstgewählten Tempos sowie der fehlenden spontanen Reaktion des Gesprächspartners die Konzentration auf das eigene Erleben vertieft. Dabei ist der Therapeut trotz der Asynchronizität und dem reduzierten Kontakt von Bedeutung: Therapeutenunterstützte Selbsthilfeprogramme, bei denen Patienten während der Arbeit mit einem manualisierten Selbsthilfeprogramm durch regelmäßige meist E-Mail-Kontakte mit Therapeuten unterstützt werden, haben, so Berger, gegenüber reinen Selbsthilfeprogrammen geringere Abbruchquoten und zeigen eine bessere Wirksamkeit. Salopp gesagt, kann der Psychotherapeut nicht durch den Computer ersetzt werden.

Der Beitrag von Sperth und Mitarbeiter beschreibt in beeindruckender Weise den Nutzen der E-Mail-Beratung als ergänzenden Zugangsweg zu klassischen Beratungs- und Psychotherapieangeboten – hier am Beispiel eines E-Mail-Beratungsangebots für Studierende. In diesem Kontext deutet sich ein Generationsthema an, denn sicher ist der Umgang mit digitalen Medien und damit verbundenen Kommunikationsformen und -gewohnheiten der Milleniumsgeneration selbstverständlicher als manch einem gestandenen Therapeuten. Unabhängig vom Lebensalter jedoch wird soziales Leben und Lernen zunehmend durch soziale Netze wie Facebook und Wikipedia gestaltet. Wer gewohnt ist, online zu sein und sich via E-Mail und Chatrooms auszutauschen, erlebt psychotherapeutische Internetangebote als wenig (er)lebensfremd, sondern als ein spezifisches Angebot in einem ihm vertrauten Kommunikationsmedium.

Um Fragen der Qualität von Internetratgebern und Informationsangeboten geht es Eichenberg, Blokus und Malberg in dem Beitrag. Am Beispiel von Websites zur posttraumatischen Belastungsstörung entwickelten die Autoren Kriterien, mithilfe derer die wachsende Flut von Websites beurteilt werden kann. Bei der Bewertung von 20 Websites fanden sie aktuell im deutschsprachigen Raum ein mittleres Qualitätsniveau mit einer ca. 20 % Fehlinformationsquote. Allerdings zeigte sich bei der Darstellung verschiedener Psychotherapieansätze die psychodynamisch fundierte Traumatherapie als stark unterrepräsentiert. Vorgestellt werden abschließend Gütesiegel für medizinische Websites. Diese Bemühungen um Qualitätsindikatoren und -überprüfungsmöglichkeiten sind hochaktuell!

Internetbasierte Nachsorgebrücken können eine Versorgungslücke zwischen stationärer Behandlung und ambulanter Weiterbehandlung lösen und zielen auf die Verfestigung der Behandlungsergebnisse. Bauer und Kollegen entwickelten ein auf der Internet-Chat-Technologie beruhendes Nachsorgekonzept und setzten es erfolgreich ein z. B. bei Patienten nach stationärer psychosomatischer Behandlung, nach multimodaler Schmerztherapie (ergänzt um ein Selbstmonitoring-Modul), nach Essstörungs- sowie nach Depressionsbehandlung (ergänzt um Selbstmanagement-Module und um ein administratorgeleitetes Forum). Ähnlich einer Gruppentherapie chatten Therapeut und Patienten in Echtzeit. Einen ähnlich orientierten Ansatz referieren Haim und Mitarbeiter, die Adipositaspatienten mit Videokonferenzen edukativ-gruppentherapeutisch nach bariatrischer Chirurgie nachbetreuen. Diesen Ansätzen gemeinsam ist, dass die Patienten eine (stationäre) psychotherapeutische Vorbehandlungserfahrung haben und den Therapeuten persönlich kennen, d. h. im Idealfall eine positive Behandlungs- und Beziehungserfahrung im Netz weiterführen. Ein entscheidender Vorteil dieser Konzepte ist die diagnostische Sicherheit, da die Diagnosestellung im Gegensatz zu rein internetbasierten Ansätzen nicht auf ausschließlicher Selbsteinschätzung des Patienten oder Fragebogendiagnostik beruht, sondern die klinische Einschätzung einschließt.

Eine völlig andere Nutzung moderner Technologien sind kognitiv-verhaltenstherapeutisch basierte Expositionstrainings in virtuellen Realitäten. Die im deutschsprachigen Raum führende Forschergruppe um Mühlberger und Pauli konnte nachweisen, dass insbesondere spezifische Phobien erfolgreich durch computersimulierte dreidimensionale Bildschirmpräsentationen behandelt werden können. Neben ökonomischen Aspekten sind die Vorteile in den an den individuellen Bedürfnissen orientierten Graduierungsmöglichkeiten und die Wiederholbarkeit der Exposition zu sehen. Dies sind Therapieansätze, die aufgrund der zunehmenden Verfügbarkeit der technischen Ausstattung das Experimentierstadium bereits hinter sich gelassen haben.

Fehlen dürfen in einem solchen Heft natürlich nicht Beiträge über die pathologische Nutzung des Internets. Internetsucht mit einer Prävalenz von ca. 3 % weist Parallelen zu substanzgebundenen Abhängigkeitserkrankungen auf, allerdings existieren noch keine standardisierten und empirisch überprüften psychologischen Interventionen. Diese Lücke versuchen die Mitarbeiter der universitären Mainzer Ambulanz für Spielsucht zu schließen: Wölfing, Müller und Beutel berichten hier von ermutigenden Erfahrungen mit einem verhaltenstherapeutischen Gruppentherapieprogramm. Rauchfuß und Knierim untersuchen in ihrem Beitrag Websites, die selbstgefährdendes Verhalten wie Suizidforen, Pro-Ana(Anorexie)-Sites usw. verherrlichen. Sie geben sehr praxisbezogene Tipps für den Psychotherapeuten und für informative Websites.

Liebe Leserin, lieber Leser, thematisch ist der Bogen in diesem Heft weit gespannt. Und wie immer tauchen bei näherer Beschäftigung mit einem Thema neue Fragen auf wie: Welche Patientengruppen sind für ein internetbasiertes Therapieangebot besonders geeignet? Welche Persönlichkeitsfaktoren sind förderlich? Wie kann eine diagnostische Sicherheit gewährleistet werden? Wie können die meist im Forschungskontext entwickelten Ansätze in den Versorgungsalltag überführt werden? Welche Wirkfaktoren lassen sich identifizieren? Und nicht zuletzt: Wo sind die Grenzen der Internetnutzung in der Psychotherapie? Denn es kann nicht übersehen werden, dass auch nach über zehn Jahren des Vorhandenseins der technischen Möglichkeiten der reale Einsatz betrachtet auf die Prävalenz der entsprechenden Erkrankungen eher niedrig zu veranschlagen ist. Auch die hohen Drop-out-Quoten, verglichen mit Face-to-Face-Therapien, sind ein Hinweis.

Und natürlich stellt sich deshalb auch die Frage nach unserer eigenen Motivation (s. dazu den persönlich gehaltenen, engagierten Beitrag von Mück in diesem Heft) und unseren beruflichen, aber auch persönlichen Voraussetzungen für „Internet-Therapie”. Denn auch der Psychotherapeut am anderen „Online”-Ende kommuniziert mit einem Menschen, den er nie persönlich gesehen hat und dessen unmittelbare Reaktion für ihn nicht ersichtlich ist. Wie viel Face-to-Face-Kontakt braucht ein Psychotherapeut? Wie viel und welche Art von Kontakt brauchen wir, um empathisch, interessiert, präsent und dadurch therapeutisch effektiv zu sein? Das wird variieren, denn bei der Affinität zu dem Medium Internet werden – wie auch bei der Wahl der psychotherapeutischen Orientierung – Persönlichkeitsfaktoren des Psychotherapeuten eine nicht unwichtige Rolle spielen. Wie verändert die Web-Verfügbarkeit den Berufsalltag und das Berufserleben des Psychotherapeuten? Auch ein Online-Berater profitiert von der zeitlichen und geografischen Unabhängigkeit und könnte beispielsweise um Mitternacht von (fast) jedem Ort der Welt seiner Berufstätigkeit nachgehen, was zumindest eine Neudefinition des beruflichen Arbeitsfeldes nach sich ziehen würde.

Vielleicht tröstet es ja manche / n in ihrem / seinem noch mit Sesseln bestückten Behandlungszimmer: Auch Facebook begründet seinen Kernerfolg auf realen Beziehungen zwischen Menschen, die sich von Angesicht zu Angesicht kennen, deren Freundschaft aber durch das mediale Netzwerk, und da müssen wir Therapeuten uns eben doch der Zukunft stellen, bereichert und verändert werden kann.

Unser Resümee: ein ungemein spannender, hochaktueller und zukunftsträchtiger Versorgungsansatz!

Literatur