Komplexes Schlafapnoe-Syndrom

Einleitung: Die komplexe Schlafapnoe ist definiert als das Auftreten von rein zentralen Apnoen (Apnoe-Hypopnoe-Index/AHI ≥5/h) oder einem Cheyne-Stokes-Atemmuster (CSA) unter CPAP-Therapie bei vorher bestehendem obstruktivem Schlafapnoesyndrom (OSAS). Dieses Phänomen tritt bei ca. 15% aller Patienten auf, die initial auf eine CPAP-Therapie eingestellt werden und kann für eine Persistenz von Durchschlafstörungen und Tagesschläfrigkeit verantwortlich sein. Die Umstellung der Therapie auf einen BiPAP-Beatmungsmodus erfordert ein schrittweises, Polysomnograpie-gestütztes Vorgehen, das im folgenden anhand eines instruktiven Fallbeispiels dargestellt wird.

Patienten und Methoden: Ein 71-jähriger Patient stellte sich mit einer seit mehreren Jahren langsam progredienten Tagesschläfrigkeit mit Monotonieintoleranz und imperativem Einschlafen in unserem Schlaflabor vor. Auf der Epworth-Skala erreichte der Patient 8 von 24möglichen Punkten; dies entspricht formal noch keiner pathologisch gesteigerten Tagesschläfrigkeit, anamnestisch ließ sich die Alltagsrelevanz der Beschwerden jedoch eindeutig eruieren. An Begleiterkrankungen bestanden eine Adipositas (BMI 34,6kg/m²), ein Typ-2-Diabetes, und eine arterielle Hypertonie.

Ergebnisse: Nach Diagnosestellung eines OSAS leiteten wir eine CPAP-Therapie ein, unter der sich ein komplexes SAS zeigte. Sowohl im BiPAP- als auch im BiPAP-ST-Modus waren in zwei weiteren Untersuchungsnächten zahlreiche zentrale Apnoen auffällig, die aufgrund gleichzeitig auftretender Obstruktionen der oberen Atemwege durch die Bilevel-Beatmung nicht beseitigt wurden. Hier war erst die Anwendung eines BiPAP-Beatmungsmodus mit einem flexiblen und ausreichend hohen endexspiratorischen Druckniveau (EPAP) effektiv.

Schlussfolgerung: Patienten mit komplexem SAS entsprechend der o.g. Definition sind „CPAP-Versager“, die sich a priori klinisch nicht identifizieren lassen. Die pathophysiologischen Ursachen der sich erst unter CPAP-Therapie manifestierenden zentralen Apnoen sind nicht geklärt; es werden Störungen der Chemosensitivität vermutet. Während ein Teil der betroffenen Patienten mittels adaptiver Auto-Servo-Ventilation suffizient zu behandeln ist, erfordert die Einleitung einer Bilevel-Beatmung – wie im vorliegenden Fall – eine schrittweise Anpassung der Druckparameter. Erst die Entwicklung von BiPAP-Geräten mit flexiblem EPAP über 10cm H_2O hinaus erlaubt es, zentrale Apnoen und zeitgleich auftretende Obstruktionen optimal zu regulieren.

IPAP=inspiratorischer Druck, EPAP=endexspiratorischer Druck, AHI=Apnoe-Hypopnoe-Index, ODI=O_2-Entsättigungsindex
Untersuchungsnacht	1	2	3	4	5
Therapiemodus	-	CPAP	BiPAP	BiPAP-ST	BiPAP-ST mit Auto-EPAP
EPAP (cm H_2O)	-	8–16	10	10	10–16
IPAP (cm H_2O)	-	-	18	12–25	12–32
AHI (pro h)	27,4	25,4	31,5	39,2	3,6
AHI zentral (pro h)	2,8	9,8	12,3	16,1	2,0
ODI (pro h)	20,1	17,1	30,1	30,6	6,2
Minimale O_2-Sättigung (%)	79	79	75	78	85
Mittlere O_2-Sättigung (%)	93	94	94	94	95
Respiratorischer Arousal-Index	12,4	12,2	22,9	27,9	1,8
Tiefschlafanteil (%)	6,7	6,0	8,7	1,5	12,4