Hintergrund: Gesundheitsfonds, Morbi-RSA und die Abschaffung des Risikopools verschärfen die Kostenproblematik
für GKV-Versicherte mit überdurchschnittlicher Inanspruchnahme, so genannte Hochnutzer.
Bisher gab es jedoch kaum Konzepte zur Hochnutzer-Steuerung, da die meist multimorbiden,
komplexen Erkrankungen als Einzelfälle oder schwer beeinflussbare Segmente angesehen
wurden. Wir stellen ein Format vor, das es ermöglicht, die neuralgischen Punkte der
Versorgung dieser Versichertenpopulation aufzudecken und durch die Hochnutzer-spezifische
Optimierung des jeweiligen Versorgungspfads Effizienzpotentiale zu heben. Methodik: Die größte Herausforderung liegt für eine Krankenkasse in der Identifizierung der
entsprechenden Versicherten, um den vergleichsweise hohen Steuerungsaufwand zielgerichtet
einzusetzen. Wir haben hierfür die Sekundärdaten des Versichertenbestands einer bundesweit
geöffneten Krankenkasse im mehrjährigen Verlauf analysiert, um zunächst Hochnutzer
von „Normalnutzern“ zu unterscheiden und im Folgenden abgeleitet, welche spezifischen
Maßnahmen vorhandene Steuerungskonzepte sinnvoll ergänzen können. Ergebnisse: Hochnutzer wurden in unserem Ansatz als die 5% teuersten Versicherten der Krankenkasse,
die über 50% der Kosten verursachen, definiert und in Interventionscluster zusammengefasst.
Es wurden Hochnutzer mit rein sektoraler (Arzneimittel und Krankenhaus) von solchen
mit transsektoraler Inanspruchnahme unterschieden. Gesondert betrachtet wurden außerdem
„Höchstnutzer“, die aufgrund extremer Kostenausreißer eine separate Steuerung bedingen.
Während sich für die beiden ersten Gruppen die Kombination oder Ergänzung bestehender
Leistungskostensenkungsmaßnahmen und bestehender Versorgungsstrukturen im Sinne von
DMP und IV-Ansätzen anbieten, müssen die Höchstnutzer durch individuelles Casemanagement
adressiert werden. Für die Identifizierung und Entwicklung gezielter Versorgungsansätze
wurden diese vier Hochnutzer-Grundtypen je nach Diagnose, Leistungskostenhöhe und
Inanspruchnahmefrequenz weiter in Subgruppen segmentiert. Schlussfolgerungen: Das beschriebene Versichertensegment erfordert eine stringente, integrierte Vorgehensweise
insbesondere seitdem die Kollektivierung des Hochrisikos nicht mehr in einer Poollösung
abgebildet wird. Der Artikel erläutert eine praxisorientierte Systematik zur Steuerung
der Leistungskosten von Hochnutzern in der gesetzlichen Krankenversicherung, da wir
zu dem Resultat kamen, dass die Identifikation und das spezifische Management von
Hochnutzern potentialträchtig und erfolgversprechend sind.
