Hoch- und Intensivnutzer im Gesundheitswesen – Eine strategische Herausforderung für die Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung

Hintergrund: Gesundheitsfonds, Morbi-RSA und die Abschaffung des Risikopools verschärfen die Kostenproblematik für GKV-Versicherte mit überdurchschnittlicher Inanspruchnahme, so genannte Hochnutzer. Bisher gab es jedoch kaum Konzepte zur Hochnutzer-Steuerung, da die meist multimorbiden, komplexen Erkrankungen als Einzelfälle oder schwer beeinflussbare Segmente angesehen wurden. Wir stellen ein Format vor, das es ermöglicht, die neuralgischen Punkte der Versorgung dieser Versichertenpopulation aufzudecken und durch die Hochnutzer-spezifische Optimierung des jeweiligen Versorgungspfads Effizienzpotentiale zu heben. Methodik: Die größte Herausforderung liegt für eine Krankenkasse in der Identifizierung der entsprechenden Versicherten, um den vergleichsweise hohen Steuerungsaufwand zielgerichtet einzusetzen. Wir haben hierfür die Sekundärdaten des Versichertenbestands einer bundesweit geöffneten Krankenkasse im mehrjährigen Verlauf analysiert, um zunächst Hochnutzer von „Normalnutzern“ zu unterscheiden und im Folgenden abgeleitet, welche spezifischen Maßnahmen vorhandene Steuerungskonzepte sinnvoll ergänzen können. Ergebnisse: Hochnutzer wurden in unserem Ansatz als die 5% teuersten Versicherten der Krankenkasse, die über 50% der Kosten verursachen, definiert und in Interventionscluster zusammengefasst. Es wurden Hochnutzer mit rein sektoraler (Arzneimittel und Krankenhaus) von solchen mit transsektoraler Inanspruchnahme unterschieden. Gesondert betrachtet wurden außerdem „Höchstnutzer“, die aufgrund extremer Kostenausreißer eine separate Steuerung bedingen. Während sich für die beiden ersten Gruppen die Kombination oder Ergänzung bestehender Leistungskostensenkungsmaßnahmen und bestehender Versorgungsstrukturen im Sinne von DMP und IV-Ansätzen anbieten, müssen die Höchstnutzer durch individuelles Casemanagement adressiert werden. Für die Identifizierung und Entwicklung gezielter Versorgungsansätze wurden diese vier Hochnutzer-Grundtypen je nach Diagnose, Leistungskostenhöhe und Inanspruchnahmefrequenz weiter in Subgruppen segmentiert. Schlussfolgerungen: Das beschriebene Versichertensegment erfordert eine stringente, integrierte Vorgehensweise insbesondere seitdem die Kollektivierung des Hochrisikos nicht mehr in einer Poollösung abgebildet wird. Der Artikel erläutert eine praxisorientierte Systematik zur Steuerung der Leistungskosten von Hochnutzern in der gesetzlichen Krankenversicherung, da wir zu dem Resultat kamen, dass die Identifikation und das spezifische Management von Hochnutzern potentialträchtig und erfolgversprechend sind.