Einleitung einer ambulanten parenteralen Ernährung (PE): Mehrflaschen- oder All-In-One-Konzepte?

Personen mit erheblicher, nicht behebbarer Einschränkung der gastrointestinalen Absorption soll eine intravenöse Nährstoffzufuhr angeboten werden, wenn dadurch der körperliche Funktionszustand verbessert und / oder die Lebenszeit verlängert werden können, wenn eine langfristige parenterale Ernährung (PE) technisch zuverlässig durchführbar ist und wenn der oder die Betroffene eine solche Ernährungszufuhr wünscht. Die Wiederherstellung einer adäquaten Ernährungslage ist eine wesentliche Voraussetzung, um aufwendige kurative Therapien erfolgreich durchführen zu können.

Die korrekte Indikationsstellung, die Wahl der optimalen Infusionsform und die kompetente Beratung zu Therapiechancen und Risiken erfordern eine langjährige intensive Auseinandersetzung mit den relevanten diagnostischen und therapeutischen Aspekten ernährungsmedizinischer Probleme.

Ein langfristiger parenteraler Nahrungsersatz bei Verdauungsinsuffizienz ist seit den 70er-Jahren möglich. Die Etablierung dieses Ansatzes erforderte jedoch zunächst die Konzeption und Herstellung von Aminosäurelösungen, die Entwicklung stabiler und sicherer Fettemulsionen sowie den Nachweis der gefahrlosen langfristigen Applikation über zentral implantierte Venenkatheter [1]. Die zugrunde liegenden technischen Probleme sind heute gelöst und der Einsatz parenteraler Lösungen zur Ernährung bei relevanter Verdauungsinsuffizienz gehört inzwischen weltweit zur klinischen Routine.

Indikationen, Behandlungsziele, Dosierungen und Applikationsform einer PE sind abhängig von der Erkrankungssituation und von individuellen Charakteristika wie Alter, Körperzustand, Nahrungsaufnahme, verbliebene Resorptionskapazität. Hierzu liegen umfangreiche deutsch- [2] [3] und englischsprachige [4] [5] Leitlinien vor. Das Vorgehen bei Einleitung und Durchführung einer PE sollte sich in aller Regel im Rahmen dieser Leitlinienempfehlungen bewegen.

Ziele jeder PE sind der Erhalt oder Wiedergewinn von Körperressourcen sowie der Erhalt oder die Verbesserung von Körperfunktionen mit Verbesserung der Lebensperspektive. Dies ist bei der Ernährung sonst gesunder Personen mit komplettem Darmdefekt ohne Weiteres nachzuvollziehen; sehr viel schwieriger wird die Argumentation bei der geplanten Ernährung eines schwer erkrankten Patienten mit noch teilweise erhaltener oraler Ernährung und erkrankungsbedingt stark eingeschränkter Überlebensprognose [1]. Während in den ersten Jahrzehnten die neue Therapieoption v. a. bei Patienten mit benignen Darmdefekten (z. B. Mesenterialthrombosen; postoperativer Kurzdarm) zum Einsatz kam, werden heute in Deutschland und einigen anderen Ländern ganz überwiegend Patienten mit tumorinduzierter Verdauungsinsuffizienz (Peritoneal-, Mesenterialkarzinose) behandelt. Die resultierende Problematik wird verstärkt durch die noch immer unzureichende Datenlage zum Nutzen einer PE in diesen Einsatzgebieten.

Eine korrekte Indikationsstellung erfordert eine zuverlässige Erfassung des Energiebedarfs, der oralen Nahrungsaufnahme und der erwarteten Dauer einer bestehenden Einschränkung, exzellente Kenntnisse der Optimierung der oralen / enteralen Nahrungszufuhr, eine Klärung der technischen Möglichkeiten zur Durchführung einer PE, ein Abschätzen der Risiken durch die Ernährungsinfusionen sowie ein Abwägen dieser Risiken gegenüber den möglichen Vorteilen einer PE im individuellen Fall sowie nicht zuletzt eine intensive und auch im weiteren Verlauf wiederholte Auseinandersetzung mit den Erwartungen und Vorstellungen des betroffenen Patienten zum Erkrankungsverlauf und der geplanten Therapieform.

Die relevanten Risiken betreffen v. a. lokale und systemische Infektionen, ausgelöst u. a. durch unsachgemäße Handhabung der Konnektionen mit dem zentralvenösen Kathetersystem, Stenosen und Verschlüsse des Kathetersystems durch Thromben oder auskristallisierte Infusionsbestandteile sowie akute oder mittel- bis langfristige metabolische Probleme durch Fehldosierungen einzelner oder aller Inhaltsstoffe der Nährlösung (z. B. Komposition oder Infusionsgeschwindigkeit). Katheterassoziierte Probleme gefährden den venösen Zugang und damit die gesamte Therapieoption und sowohl katheterassoziierte als auch metabolische Komplikationen sind potenziell lebensbedrohend. Unter standardisierten aseptischen Bedingungen (Sterilbank, validierte Herstellungsprozesse) und in nachgewiesen kompatibler Komposition vorgemischte „All-in-One”-Nährlösungen gelten heute als leitlinienbasierter risikoreduzierter Therapiestandard für praktisch alle Indikationen [6]. Dabei kommen sowohl steril zusammengestellte (Compounding-)Mischungen mit einer Lagerzeit von bis zu 5 Tagen infrage als auch industriell gefertigte Mehrkammerbeutel, die bei Raumtemperatur mehrere Jahre lagerfähig sind. Ein Mehrflaschenprinzip als Form der PE aus Leitliniensicht sollte vermieden werden, weil es mehr Fehlermöglichkeiten und Risiken mit sich bringt [6] [7] [8]. Unter Anwendung dieser Prinzipien lassen sich geringe Komplikationsraten erzielen [9].

Alternativ empfiehlt ein ökonomiebasiertes Konzept die Nutzung multipler Einzelkomponenten für eine ambulante PE, wenn dies aus Kostensicht günstiger erscheint. So werden seit einiger Zeit als Geschäftsmodell datenbankbasierte Analysen angeboten, die für eine gewählte Nährstoffkomposition die kostengünstigste Zusammenstellung separater Einzellösungen berechnen. Kooperationen mit Kostenträgern sollen den Nutzern dieses Ansatzes Regressfreiheit zusichern, während Abweichungen zu begründen seien.

Dieses neue Steuerungsmodell birgt allerdings mehrere Risiken:

Die Expertise der zugrunde liegenden Programme, welche die Nährstoffempfehlung auf Basis von per Internet vorgegebener Patientencharakteristika erstellen, ist unklar. Es wird angegeben, dass Leitlinienempfehlungen als Berechnungsbasis dienen; diese Angaben sind bisher nicht durch ein unabhängiges Expertengremium verifiziert. Die Expertise des Endnutzers bleibt unberücksichtigt. Angesichts der Komplexität und Risikobehaftung einer langfristigen PE sollte die Durchführung an Zentren mit intensiver Erfahrung gebunden bleiben. Ein für jeden Endnutzer offenes webbasiertes Therapieangebot verleitet zur Fehleinschätzung der therapieassoziierten Risiken durch Behandler mit möglicherweise nur geringer oder fehlender Expertise. Anamnestisch und diagnostisch aufwendige Alternativen im enteralen Bereich, die die Schulung und Begleitung des Patienten erfordern, sich aber schon nach wenigen Tagen als wirtschaftlicher als jede Form einer PE darstellen, werden möglicherweise nicht berücksichtigt. Die Qualität der technischen Durchführung wird eingeschränkt, wenn Einzelkomponenten rein preislich mit unter Standardbedingungen vorgemischten bzw. industriell gefertigten Komplettlösungen verglichen werden. Wenn eine „All-in-One”-Qualität nicht implementiert ist, können mit diesem Algorithmus Mehr-Flaschen-Konzepte als regressfreier Therapiestandard vorgegeben werden, die tägliche Infusionen über Mehr-Hahn-Bänke unter häuslichen Verhältnissen erfordern. Damit assoziiert sind Personalmehrkosten durch die deutlich komplexere Handhabung, ein erhöhtes Infektionsrisiko, ein erhöhtes Risiko für Infusionsleitungsprobleme durch die zusätzlichen Konnektionen und Verschlussmechanismen, das Risiko für eine Inhomogenität der Infusionslösung mit Kompatibilitätsproblemen und ggf. Brechen einer Lipidemulsion, die Notwendigkeit für multiple Infusionsregulatoren (Pumpen / Schwerkraftsysteme) mit Bedarf für komplexe Regulation und Kontrolle der Fließgeschwindigkeiten, eine Gefährdung der Mobilität und ggf. Sicherheit des Patienten durch die Unhandlichkeit und die räumliche Komplexität der Infusionsapparatur.

Darüber hinaus bleibt zu überprüfen, ob besonders preisgünstige komplexe Aminosäurelösungen eine vergleichbare biologische und pharmazeutische Qualität besitzen wie etablierte Produkte.

Nach aktuellem Kenntnisstand bedeutet eine solche Therapievorgabe eine mögliche Einschränkung von Patientenkomfort und Patientensicherheit. Ein solcher Schritt sollte deshalb nicht in die Patientenversorgung integriert werden, solange nicht belegt ist, dass er zu keiner Steigerung der Therapierisiken führt. Angesichts der bekannten therapieassoziierten Komplikationen und den damit verbundenen Kosten ist zu erwarten, dass ein erhöhtes Therapierisiko letztlich mit Mehrkosten der Behandlung einhergeht. Zusätzlich ist es möglich, dass eine auch für Unerfahrene vermeintlich vereinfachte Organisation einer PE über eine gelockerte Indikationsstellung sogar zu einer Steigerung der Therapiezahlen und damit zu einer Steigerung der Kosten führt. Eine relevante Kosten-Nutzen-Rechnung kann nicht auf lediglich einer Therapiekomponente basieren, sondern muss alle Aspekte eines komplexen Behandlungsregimes analysieren.

Literatur

• 1 Arends J. To live or not to live: parenteral nutrition in subjects with isolated gut failure.  JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010;  34 450-451
• 2 Koletzko B, Celik I, Jauch K W. et al . Leitlinie Parenterale Ernährung der DGEM. Einleitung und Methodik.  Aktuel Ernahrungsmed. 2007;  32 S3-S6
• 3 Druml W, Jadrna K, Roth E. Empfehlungen für die parenterale und enterale Ernährungstherapie des Erwachsenen. Wien: Österreichische Arbeitsgemeinschaft für klinische Ernährung (AKE); 2002
• 4 Koletzko B, Jauch K W, Verwied-Jorky S. et al . Guidelines on Parenteral Nutrition from the German Society for Nutritional Medicine (DGEM) – overview.  Ger Med Sci. 2009;  7 Doc27
• 5 Bozzetti F, Forbes A. The ESPEN clinical practice Guidelines on Parenteral Nutrition: present status and perspectives for future research.  Clin Nutr. 2009;  28 359-364
• 6 Mühlebach S, Franken C, Stanga Z. Practical handling of AIO admixtures – Guidelines on Parenteral Nutrition, Chapter 10.  Ger Med Sci. 2009;  7 Doc18
• 7 Sitges-Serra A. Strategies for prevention of catheter-related bloodstream infections.  Support Care Cancer. 1999;  7 391-395
• 8 Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (RKI) . Prävention Gefäßkatheter-assoziierter Infektionen.  Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz. 2002;  45 907-924
• 9 Crispin A, Thul P, Arnold D. et al . Central venous catheter complications during home parenteral nutrition: a prospective pilot study of 481 patients with more than 30,000 catheter days.  Onkologie. 2008;  31 605-609