Versorgungsforschung in der Palliativmedizin – Etablierung eines anonymen Fehlermeldesystems als Beitrag zur Fehlerkultur und Patientensicherheit

Hintergrund: Die anonyme Meldung von Fehlern und Beinahe-Fehler (Critical Incident Reporting System, CIRS) hat sich in der Medizin als ein geeignetes Instrument zur Identifikation von Fehlern und zur systematischen Fehlervermeidung erwiesen. In dem hier vorgestellten Projekt soll ein öffentlich zugängliches CIRS für die Palliativmedizin entwickelt und evaluiert werden.

Projekt und Methoden: Im Rahmen einer Pilotstudie soll zunächst für den Großraum Bayern ein anonymes Fehlermeldesystem entwickelt werden, das sich an alle Mitarbeiter bayerischer Palliativstationen, Hospize und ambulanter palliativmedizinischer Einrichtungen richtet.

Neben der Erfassung entsprechender Fälle soll die anonyme Veröffentlichung von Fehlern und die Diskussion derselben in einem Forum der Fortbildung und der Fehlervermeidung dienen. Die Fehlermeldungen werden deskriptiv evaluiert und mit den Daten aus CIRS anderer medizinischer Fachbereiche verglichen.

Parallel soll eine Online-Befragung aller Mitarbeiter bayerischer Palliativeinrichtungen epidemiologische Grundlagen und Daten bezüglich Einstellungen zu Fehlern in der Palliativmedizin liefern.

Diskussion: Wir werden das Projekt erläutern und erste Daten aus der Online-Umfrage vorstellen und diskutieren. Letztlich soll das CIRS-Palliativ dazu dienen, Fehler zu vermeiden und damit die Patientensicherheit zu erhöhen, begangene Fehler besser zu bewältigen und so Arbeitsklima und Mitarbeitergesundheit zu fördern sowie insgesamt eine transparente, konstruktive Fehlerkultur in der Palliativmedizin zu entwickeln.