Invasive pulmonale Aspergillose unter immunsuppressiver Therapie – zwei Fallberichte

Einleitung: Schimmelpilze der Gattung Aspergillus kommen ubiquitär in unserer Umwelt vor. Von den 185 bekannten Aspergillus-Spezies ist Aspergillus fumigatus der bedeutsamste humanpathogene Erreger. Die Aufnahme von Aspergillus erfolgt primär inhalativ, im Krankenhaus insbesondere über Belüftungs- und Sanitäranlagen. Während immunkompetente Kinder selbst regelmäßige Inhalation von Aspergillus unproblematisch tolerieren, so besteht bei immunsupprimierten Kindern die Gefahr der Entwicklung einer invasiven Aspergillose. Als prädisponierend für einen aggressiven, in bis zu 60% letalen Verlauf gelten eine schwere prolongierte Neutropenie, eine hochdosierte Therapie mit Glukokortikoiden sowie HIV-Infektion, als besondere Risikokollektive sind Patienten mit malignen hämatologischen Erkrankungen, nach Stammzell- bzw. Organtransplantation sowie Patienten mit septischer Granulomatose zu erwähnen. Fallbericht: Im Folgenden möchten wir von zwei Patienten berichten, welche im Rahmen einer immunsuppressiven Therapie bei unterschiedlichen Grunderkrankungen an einer invasiven pulmonalen Aspergillose erkrankten. Fall 1: Im Alter von 15 Jahren wurde bei dem männlichen Patienten ein M. Crohn diagnostiziert. Es erfolgte eine immunsuppressive Therapie initial mit Prednisolon, im weiteren Verlauf dann zusätzlich die Gabe von Azathioprin und Infliximab. Nach zwei katheter-assoziierten Infektionen (Staphylococcus epidermidis) kam es 6 Monate nach Erstdiagnose zu einer radiologisch diagnostizierten pulmonalen Aspergillose. Die initiale Therapie mit Voriconazol musste vier Wochen nach Beginn aufgrund eines Leberenzymanstiegs vorübergehend auf Caspofungin (50mg/Tag) umgestellt werden, bevor im weiteren Krankheitsverlauf eine problemlose Rückumstellung auf Voriconazol p.o. gelang. Die radiologischen Veränderungen waren rückläufig, nach siebenmonatiger antimykotischer Therapie konnte die Voriconazol-Therapie beendet werden. Fall 2: Bei einer 16 ^8/12 Jahre alte Patientin wurde im Alter von 15^9/12 die Diagnose einer akuten lymphoblastischen Leukämie (Prä B-ALL) mit sekundärer hämophagozytischer Lymphohistiozytose (HLH) gestellt. Unter initialer Therapie der HLH mit Dexamethason entwickelte die Patientin eine invasive Aspergillose, die durch liposomales Amphothericin B und Voriconazol, zeitweise bei Niereninsuffizienz auch mittels Caspofungin behandelt wurde. Die bioptische Untersuchung eines Aspergilloms ergab keinen Errgernachweis. Schlussfolgerungen: Invasive Aspergillosen sind schwierig zu diagnostizieren, oft gelingt weder der Erregernachweis im Sputum, in der BAL oder durch Biopsie. Typisch ist das Auftreten von multiplen nodulären Läsionen (Kavitationen), insbesondere nach Erholung aus der Neutropenie. Die Therapie schließt verschiedene antifungale Medikamente ein, entscheidend ist die balancierte Einstellung der immunsuppressiven Therapie zur Behandlung der Grunderkrankung.