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Im Jahre 2002 werden die Kriterien einer Sepsis mit Organversagen für die Pädiatrie auf der „International pediatric sepsis consensus conference“ definiert (1) und 2007 die Therapieempfehlungen aktualisiert (2). Die Besonderheiten der Sepsis Guidelines bestehen in einer sofortigen Flüssigkeitsgabe gefolgt von einem differenzierten Einsatz inotroper Substanzen, um innerhalb 60 Minuten einen ausreichenden Blutdruck und Perfusion zu erreichen (early goal directed therapy). Die Behandlung des Septischen Schocks beginnt mit der klinischen Beurteilung des mentalen Status, Zyanose, Atemstörungen und als Zeichen des Volumenmangels mit einer verlängerten Rekapillarisationszeit (RZ) >2 sek. Diesem folgt eine sofortige Flüssigkeitsgabe von bis zu 60ml/kg Kochsalz. Der Erfolg lässt sich sehr gut am Blutdruck und noch besser an der RZ <3s messen. Han et al. (3) konnte zeigen, dass diese schnelle Überwindung des Schocks innerhalb 75min die Überlebensrate 9-fach verbessert, das Persistieren über jede weitere Stunde jedoch die Mortalität verdoppelt. Zur Intubation oder Katheteranlage wird Atropin/Ketanest empfohlen. Die stufenweise Eskalation erfolgt nach einem sehr differenzierten Vorgehen entsprechend den Schockformen (kalter Schock mit einer RZ >2s oder warmer Schock) von Dopamin über Epinephrin, Norepinephrin, Typ III Phosphodiesterasehemmer (Milrinone). Vasopressin und Levosimendan sind erst bei resistentem Schock einzusetzen. Auch Hydrocortison ist bei Kathecholamin-refraktärem Schock mit v.a. NNR-Insuffizienz indiziert. Bei trotz Diuretika Einsatz positiver Volumenbilanz >10% des KG ist eine kontinuierliche Dialyse notwendig und bei persistierendem Schock ist ECMO als letzte Therapieoption zu wählen. Therapeutische Endpunkte der Therapie sind eine normale Hautdurchblutung, Urinausscheidung >1ml/kg/h, Cardiac Index 3,3–6,0 L/min/m2, ScvO2 >70% und ein normaler altersentsprechender Perfusionsdruck MAP-CVP. Die Studie mit aktiviertem Protein C bei Kindern und Neugeborenen mit schwerer Sepsis wurde vorzeitig wegen fehlender Nützlichkeit abgebrochen (4). Auch gibt es keine überzeugenden Daten über die optimale Einstellung des Blutzuckers (>80mg/dL und <150mg/dL), den Einsatz von G-CSF, Immunglobuline (5) oder die Anwendung von nicht aktiviertem Protein C. Zusammengefasst ist die Behandlung des septischen Schocks bei Kindern durch sehr wenige Studien evaluiert. Aus den bestehenden Daten zeigt sich, dass besonders eine sofortige und ausreichende Flüssigkeitssubstitution gefolgt von einer schnellen Eskalationstherapie mit Katecholamine zur Durchbrechung des Schock Zustandes die wesentlichen Meilensteine der Therapie darstellen (2). Literatur:
[1] Carcillo JA et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002; 30:1365–1378
[2] Brierley et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2009; 37: 666–688
[3] Han YY et al. Early reversal of pediatric-neonatal septic shock by community physicians is associated with improved outcome. Pediatrics 2003, 112:793–799.
[4] Nadel S et al. Drotrecogin alfa (activated) in children with severe sepsis: a multicentre phase III randomised controlled trial. Lancet. 2007 Mar 10;369(9564):836–43.
[5] Alejandria MM et al. Intravenous immunoglobulin for treating sepsis and septic shock. Cochrane Database of Systematic Reviews January 2010, Issue 3