Kardiologie up2date 2011; 7(3): 215-225
DOI: 10.1055/s-0030-1256864
Thrombozyten und Gerinnungssystem bei kardiovaskulären Erkrankungen

© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Was bringen die neuen Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern?

Martin  Moser, Christoph  Bode
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Publication Date:
25 October 2011 (online)

Abstract

Atrial fibrillation is associated with an increased risk for ischemic stroke and requires antithrombotic therapy depending on the individual risk profile. The threshold for initiation of anticoagulation has been lowered with the release of the new CHA2DS2-VASc score. Currently, VKA are still the gold standard for therapeutic anticoagulation in patients with atrial fibrillation with a score of 2 or more. In clinical routine the use of VKA can be associated with major problems such as increased bleeding rates, the need for frequent monitoring, or interactions with other medication or food. New anticoagulants have been developed to circumvent these draw-backs. Apixaban, rivaroxaban und dabigatranetexilate have been studied in large clinical trials in patients with atrial fibrillation. These oral, direct anticoagulants do not require monitoring and show a promising efficacy/risk profile.

Kernaussagen

  • Das embolische Schlaganfall- und Embolierisiko ist bei Patienten mit Vorhofflimmern deutlich erhöht und bedarf in der Regel der Behandlung durch gerinnungshemmende Medikamente.

  • Die Risikobeurteilung wird durch den neuen CHA2DS2-VASc-Score differenzierter.

  • Die Indikationsschwelle zur Antikoagulation bei Vorhofflimmern wird in den Leitlinien zunehmend niedriger angesetzt.

  • Zurzeit sind Vitamin-K-Antagonisten der Goldstandard der Antikoagulation für Patienten mit Vorhofflimmern und einem Score ab 2. Allerdings kann die Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten bei einigen Patienten problematisch sein. Das erhöhte Blutungsrisiko unter Vitamin-K-Antagonisten und die engmaschig erforderlichen Gerinnungskontrollen führen außerdem dazu, dass viele Patienten, die eigentlich behandlungspflichtig wären, dennoch nicht behandelt werden.

  • Neue Antikoagulanzien werden aktuell mit dem Ziel entwickelt, diese Nachteile zu umgehen. Derzeit sind Apixaban, Rivaroxaban und Dabigatranetexilat in dieser Entwicklung am weitesten fortgeschritten. Diese 3 Substanzen haben gemeinsam, dass auf regelmäßige Blutentnahmen zur Wirksamkeitskontrolle verzichtet werden kann. Ob diese Einsparungen zusammen mit den Kosteneinsparungen durch Verhinderung von ischämischen und Blutungsereignissen den wohl deutlich höheren Preis (Pradaxa: ca. 3 € Tagestherapiekosten; Marcumar: ca. 0,20 € Tagestherapiekosten) rechtfertigen werden, müssen sozioökonomische Untersuchungen zeigen. Ein Fortschritt für die betroffenen Patienten aus medizinischer Sicht ist in den randomisierten Studien auf jeden Fall zu erkennen und wird nun in „Real-World“-Registern weiter beobachtet. Allerdings muss nicht jeder geeignete Patient automatisch auf die neuen Antikoagulanzien umgestellt werden. Insbesondere Patienten, die bislang problemlos mit VKA antikoaguliert wurden, sollten durchaus diese Therapie fortführen. Immerhin kann die Therapie mit VKA auf eine gut 50-jährige Erfahrung zurückblicken. Dagegen sind Patienten, die mit der VKA-Therapie nicht zurecht gekommen sind oder bereits (Blutungs-)komplikationen erlitten haben, gute Kandidaten für die neuen direkt wirkenden oralen Antikoagulanzien.

Literatur

  • 1 Camm A J, Kirchhof P, Lip G Y et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: The task force for the management of atrial fibrillation of the european society of cardiology (esc).  Eur Heart J. 2010;  31 2369-2429 DOI: DOI: ehq278 [pii] 10.1093/eurheartj/ehq278
  • 2 Ansell J, Hirsh J, Hylek E et al. Pharmacology and management of the vitamin k antagonists: American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines.  (8th ed.) Chest. 2008;  133 160-198
  • 3 Lip G Y, Hart R G, Conway D S. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation.  BMJ (Clinical research ed.). 2002;  325 1022-1025
  • 4 Antithrombotic trialists' Collaboration . Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients.  BMJ (Clinical research ed.). 2002;  324 71-86
  • 5 Connolly S, Pogue J, Hart R et al. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the atrial fibrillation clopidogrel trial with irbesartan for prevention of vascular events (active w): A randomised controlled trial.  Lancet. 2006;  367 1903-1912
  • 6 Connolly S J, Pogue J, Hart R G et al. Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation.  The New England journal of medicine. 2009;  360 2066-2078
  • 7 Connolly S J, Eikelboom J, Joyner C et al. Apixaban in patients with atrial fibrillation.  The New England journal of medicine. 2011;  364 806-817
  • 8 Granger C B, Alexander J H, McMurray J J et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation.  The New England journal of medicine. 2011;  [Epub ahead of print]
  • 9 Turpie A G, Lassen M R, Eriksson B I et al. Rivaroxaban for the prevention of venous thromboembolism after hip or knee arthroplasty. Pooled analysis of four studies.  Thrombosis and haemostasis. 2011;  105 444-453
  • 10 Patel M R, Mahaffey K W, Garg J et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation.  The New England journal of medicine. 2011;  365 883-891 DOI: DOI: 10.1056/NEJMoa1009638
  • 11 Eriksson B I, Dahl O E, Rosencher N et al. Dabigatran etexilate versus enoxaparin for prevention of venous thromboembolism after total hip replacement: A randomised, double-blind, non-inferiority trial.  Lancet. 2007;  370 949-956
  • 12 Connolly S J, Ezekowitz M D, Yusuf S et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation.  The New England journal of medicine. 2009;  361 1139-1151
  • 13 Connolly S J, Ezekowitz M D, Yusuf S et al. Newly identified events in the re-ly trial.  The New England journal of medicine. 2010;  363 1875-1876
  • 14 Diener H C, Connolly S J, Ezekowitz M D et al. Dabigatran compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous transient ischaemic attack or stroke: A subgroup analysis of the re-ly trial.  Lancet Neurol. 2010;  9 1157-1163

Prof. Dr. Martin Moser

Universitätsklinik Freiburg
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