Uveitis anterior als Erstmanifestation eines Morbus Crohn

Sicht des Augenarztes

Okuläre Beteiligungen sind bei Morbus Crohn nicht selten, ihre Inzidenz wird in der Literatur mit 5 – 15 % angegeben [1] [2] [3]. Sie können sowohl äußere Schichten des Auges (Episklera und Sklera) betreffen wie auch einen intraokulären Reizzustand im Sinne einer Uveitis verursachen. Letzterer kann der Diagnosestellung der gastroenterologischen Grunderkrankung vorausgehen und – je nach Therapieerfolg und Verlauf – zu bleibenden Sehschäden führen [4] [5] [6].

Okuläre Manifestationen im Einzelnen

Die beiden am häufigsten beschriebenen okulären Manifestationen chronisch entzündlicher Darmerkrankungen (CED) sind die Episkleritis, eine Entzündung der episkleralen Gefäße am äußeren Auge, und die Uveitis anterior, eine Entzündung vorwiegend in der Vorderkammer und dem Ziliarkörper, auch Iritis oder Iridozyklitis genannt.

Skleritis. Die Skleritis, eine Entzündung der Lederhaut, ist in aller Regel extrem schmerzhaft und geht mit schweren Deformierungen des Auges einher. Die Angaben zur Inzidenz der Skleritis bei CED schwanken stark von äußerst selten bis zu 18 %. Auf jeden Fall muss ein extrem schmerzhaftes Auge umgehend abgeklärt werden. Bei Vorliegen einer Skleritis ist eine aggressive Therapie der Grunderkrankung erforderlich [3] [7].

Episkleritis. Bei einer Episkleritis leiden die Patienten häufig unter einem geröteten Auge und klagen über okuläres Missempfinden. Die Entzündung ist mit lokalen und systemischen nichtsteroidalen Antirheumatika gut in den Griff zu bekommen und auch insgesamt für das Sehvermögen nicht bedrohlich [1]. Ohne eine Untersuchung an der Spaltlampe und der damit verbundenen genauen Beurteilung der vorderen Augenkammer ist jedoch ein zusätzlicher intraokularer Reizzustand nicht auszuschließen.

Uveitis anterior. Handelt es sich bei einem etwaigen intraokularen Reizzustand um eine Entzündung in der Vorderkammer, liegt definitionsgemäß eine Uveitis anterior (Iritis, Iridozyklitis) vor. Da die Iridozyklitis im Rahmen einer CED häufig schleichend, relativ schmerzarm und bilateral beginnt, ist besondere Vorsicht geboten [2] [8]. So sollte bei jeglichem okulären Missempfinden oder gar bei Auftreten einer Sehverschlechterung eine augenfachärztliche Untersuchung an der Spaltlampe umgehend durchgeführt werden.

Komplikationen. Eine Iridozyklitis kann, vor allem wenn zu spät erkannt und ungenügend oder verzögert behandelt, zu bleibenden Schäden am Auge führen. Dazu zählen in erster Linie Linsentrübung (Katarakt), Verklebungen zwischen Iris und vorderer Linsenfläche (Synechien), die sekundär zu einem intraokularen Druckanstieg (Glaukom) führen können. Auch Komplikationen am hinteren Augenpol, die besonders verheerende Auswirkungen auf das Sehvermögen haben können (Makulaödem, Makulagliose), müssen durch adäquate Therapie unbedingt verhindert werden.

Uveitis intermedia und posterior. Grundsätzlich kann eine CED selten auch eine Uveitis intermedia (Entzündung vorwiegend im Glasköperraum und an der Pars plana) oder eine Uveitis posterior (Chorioretinitis, retinale Vaskulitis) verursachen [6] [9]. Eine primäre Entzündung der Pars plana mahnt zu besonderer Aufmerksamkeit, da einerseits unter Patienten mit CED ein 3,7-fach erhöhtes Risiko für das Vorliegen einer multiplen Sklerose gefunden wurde und andererseits eine Pars planitis in bis zu 30 % mit einer multiplen Sklerose vergesellschaftet sein kann. Speziell die Therapie von Patienten mit derartigen Overlap-Syndromen muss interdisziplinär aufgearbeitet und angepasst werden [10] [11] [12].

Therapie

Grundsätzlich ist bereits die Therapie rein okulärer Manifestationen der gastroenterologischen Grunderkrankung immer eine interdisziplinäre Aufgabe. Am Auge gibt es zusätzlich zur systemischen Behandlung die Möglichkeit einer lokalen Therapie. Es stehen lokale Steroidpräparate als Tropfen, subkonjunktivale und parabulbäre oder auch intraokulare Injektion zur Verfügung. Meist ist bei einer Iritis im Rahmen eines Morbus Crohn nur die Gabe steroidhaltiger Tropfen in Kombination mit einem Zykloplegikum zur Vermeidung von Synechienbildung erforderlich, da bei Erzielung einer Remission der Grunderkrankung in der Regel auch die Uveitis in Remission zu bringen ist.

Differenzialdiagnose

Sehr selten kann eine neu aufgetretene Sehverschlechterung bei einem immunsupprimierten Patienten auch ganz andere Gründe haben als die Grunderkrankung. Eine Retinitis, bedingt durch eine Zytomegalievirusinfektion etwa, kommt bei HIV-positiven, aber auch bei iatrogen immunsupprimierten Patienten vor. Auch hier ist der Beginn der Sehverschlechterung eher schleichend, Schmerzen fehlen in der Regel zur Gänze [13] [14]. Auch derartige Krankheitsbilder können nur durch eine fachgerechte Untersuchung (Spaltlampenuntersuchung mit Untersuchung des Fundus) ausgeschlossen werden.

Fazit

So gilt bei seltenen wie auch bei häufigen Ursachen okulärer Symptome bei Patienten mit Morbus Crohn (oder Colitis ulcerosa): Die Vorstellung beim Augenarzt zur Erstellung eines vollständigen ophthalmologischen Status ist unumgänglich.

Literatur

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• 2 Lanna C C, Ferrari M de, Rocha S L et al. A cross-sectional study of 130 Brazilian patients with Crohn’s disease and ulcerative colitis: analysis of articular and ophthalmologic manifestations.  Clin Rheumatol. 2008;  27 503-509
• 3 Felekis T, Katsanos K, Kitsanou M et al. Spectrum and frequency of ophthalmologic manifestations in patients with inflammatory bowel disease: a prospective single-center study.  Inflamm Bowel Dis. 2009;  15 29-34
• 4 Salmon J F, Wright J P, Murray A D. Ocular inflammation in Crohn’s disease.  Ophthalmology. 1991;  98 480-484
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• 6 Gorroño-Echebarría M B, Albarrán F, Marcos A et al. Inflammatory bowel disease (Crohn’s disease) in a Spanish patient with pars plana exudates: report of a new case and review of the literature.  Ocul Immunol Inflamm. 2002;  10 65-68
• 7 Ghanchi F D, Rembacken B J. Inflammatory bowel disease and the eye.  Surv Ophthalmol. 2003;  48 663-676
• 8 Lyons J L, Rosenbaum J T. Uveitis associated with inflammatory bowel disease compared with uveitis associated with spondyloarthropathy.  Arch Ophthalmol. 1997;  115 61-64
• 9 Tappeiner C, Dohrmann J, Spital G et al. Multifocal posterior uveitis in Crohn’s disease.  Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2007;  245 457-459
• 10 Kimura K, Hunter S F, Thollander M S et al. Concurrence of inflammatory bowel disease and multiple sclerosis.  Mayo Clin Proc. 2000;  75 802-806
• 11 Gupta G, Gelfand J M, Lewis J D. Increased risk for demyelinating diseases in patients with inflammatory bowel disease.  Gastroenterology. 2005;  129 819-826
• 12 Zein G, Berta A, Foster C S. Multiple sclerosis-associated uveitis.  Ocul Immunol Inflamm. 2004;  12 137-142
• 13 Jabs D A, Van Natta M L, Kempen J H et al. Characteristics of patients with cytomegalovirus retinitis in the era of highly active antiretroviral therapy.  Am J Ophthalmol. 2002;  133 48-61
• 14 Langner-Wegscheider B J, ten Dam-van Loon N, Mura M et al. Intravitreal ganciclovir in the management of non-AIDS-related human cytomegalovirus retinitis.  Can J Ophthalmol. 2010;  45 157-160