Neues zum Umgang mit Candida-Infektionen

Pappas PG, Kaufmann CA, Andes D et al. Clinical practice guidelines for the management of Candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009; 48: 503 – 535

Die nordamerikanische Fachgesellschaft für Infektiologie (Infectious Diseases Society of America, IDSA) hat bereits 2004 umfassende Leitlinien zum Umgang mit Patienten mit invasiven Candida-Infektionen veröffentlicht [Clin Infect Dis 2004; 38: 161 – 189]. Seit 2004 sind jedoch einige neue Antimykotika, namentlich die Echinocandine (Caspofungin, Anidulafungin, Micafungin) und einige neuere Studien zur Behandlung invasiver Candidosen verfügbar. Diese werden in dem hier besprochenen Update berücksichtigt. Allerdings würde die komplette Darstellung der Leitlinie den Rahmen sprengen. Sie ist im Internet verfügbar unter www.idsociety.org/content.aspx?id=9088. Im Folgenden seien daher die Krankheitsbilder Candidämie/invasive Candidose bei nicht neutropenen Patienten heraus gegriffen. Ebenfalls auf den Originaltext sei bezüglich der chronischen disseminierten Candidiasis, der Osteomyelitis und der ZNS-Infektionen durch Candida verwiesen.

Candidämie ohne Neutropenie

Bei der Auswahl des geeigneten Antimykotikums zur Behandlung einer Candidämie spielen verschiedene Faktoren eine Rolle: Vorherige Behandlung mit Azolen, eventuelle Unverträglichkeiten von Azolen in der Vorgeschichte, die in der jeweiligen Einrichtung vorherrschenden Candida-Spezies und ihr Resistenzverhalten, der Schweregrad der Infektion sowie Hinweise auf eventuelle Beteiligung von ZNS, Herzklappen oder Gastrointestinaltrakt. Eine möglichst frühzeitige Therapie ist bei der Candidämie entscheidend, da hierdurch die Mortalität mit beeinflusst werden kann.

Für einen großen Teil der Patienten mit Candidämie stellt Fluconazol die Standardtherapie mit der umfangreichsten Datenbasis dar. Itraconazol spielt demgegenüber eine geringere Rolle, wenn man die einfachere Applikation, günstigere Pharmakokinetik und bessere Verträglichkeit von Fluconazol gegenüber Itraconazol berücksichtigt. Fluconazol kann als primäre Option angesehen werden bei Patienten, die hämodynamisch noch stabil sind, bei denen zuvor keine Azol-Antimykotika eingesetzt wurden und bei denen primär nicht mit C. glabrata gerechnet werden muss. C. glabrata beispielsweise tritt häufiger bei sehr alten Patienten auf und solchen mit fortgeschrittenen Malignomen oder schlecht kontrolliertem Diabetes mellitus. Patienten mit Candidämie und Hinweisen auf eine gleichzeitige Beteiligung der Herzklappen oder des Zentralnervensystems sollten nach Meinung der Expertengruppe initial eher keine Fluconazoltherapie erhalten. Hier sollte entweder Amphotericin B (siehe endokardiale oder ZNS-Beteiligung) oder ein Echinocandin (bei Beteiligung des Endokards) eingesetzt werden. Als Deeskalationsschritt bei anfänglicher Therapie mit einem Echinocandin oder Amphotericin B oder bei deutlicher klinischer Verbesserung und bei Nachweis von C. albicans, C. parapsilosis oder C. tropicalis kann Fluconazol jedoch sinnvoll eingesetzt werden.

Die Echinocandine weisen eine sehr gute fungizide Aktivität gegen alle Candida spp. auf. Wegen ihrer guten Wirksamkeit, ihres günstigen Nebenwirkungsprofils und geringer Medikamenteninteraktionen werden die Echinocandine von der Expertengruppe für die Initialtherapie derjenigen Patienten favorisiert, die kürzlich ein Azol-Antimykotikum bekommen hatten, hämodynamisch instabil sind oder möglicherweise eine Infektion mit C. crusei oder C. glabrata haben. Umgekehrt bevorzugt die Expertengruppe Fluconazol gegenüber den Echinocandinen bei Candidämie mit C. parapsilosis auf der Basis schlechterer in-vitro Aktivitäten der Echinocandine gegenüber C. parapsilosis.

Bei allen Patienten mit Candidämie sollte eine Fundoskopie bei dilatierter Pupille innerhalb der 1. Woche nach Beginn der Therapie und bei wieder negativen Blutkulturen durchgeführt werden. Sind keine peripheren Absiedlungen feststellbar, wird eine Therapiedauer von 14 Tagen nach Besserung der klinischen Zeichen und der 1. negativen Blutkultur für ausreichend angesehen. Bei Nachweis einer Candidämie sollten zentralvenöse Katheter – wenn irgend möglich – entfernt bzw. ersetzt werden.

Beginn der antifungalen Therapie

Die Kriterien für den Beginn einer antifungalen Therapie bei nicht neutropenen Patienten bleiben schlecht definierbar. Ein früher Therapiebeginn kann Morbidität, Mortalität und Verweildauer bei kritisch kranken Patienten reduzieren; allerdings muss der breite Einsatz dieser Substanzen in Bezug auf das Nebenwirkungsrisiko, die Kosten und die Resistenzinduktion abgewogen werden. Eine empirische, antifungale Therapie sollte bei kritisch kranken Patienten mit Risikofaktoren für eine invasive Candidose und ohne anderen identifizierbaren Grund für Fieber und Entzüngungszeichen begonnen werden. Dabei sollte bei hämodynamisch instabilen Patienten ein Echinocandin bevorzugt werden. Ein empirischer Therapiebeginn mit Fluconazol kann bei stabilen Patienten, die kolonisiert mit Azol-empfindlichen Candida spp. sind bzw. die nicht schon im Vorfeld Azole erhalten hatten, erfolgen.

Bedeutung des Nachweis aus respiratorischen Materialien

Echte Candida-Pneumonien und -Lungenabszesse sind sehr selten. Eine Candida-Kolonisation des Tracheobronchialsystems bei kritisch kranken, beatmeten Patienten ist dagegen häufig. In aller Regel kommt es aber nicht zu einer Gewebsinvasion durch Candida-Besiedlung. Sehr selten entwickeln sich nach Aspiration von größeren Mengen oropharyngealer Sekrete primäre Candida-Pneumonien oder Abszesse. Häufiger produzieren hämatogen disseminierte Candida-Organismen Läsionen in der Lunge oder auch in anderen Organen. Für den letztendlichen diagnostischen Beweis einer Candida-Pneumonie ist eine histopathologische Bestätigung erforderlich. Der alleinige Nachweis von Candida aus respiratorischen Materialien einschließlich aus BAL-Flüssigkeit zeigt einen schlechten prädiktiven Vorhersagewert. Daher sollte die Entscheidung zur antifungalen Therapie nicht allein auf der Basis von Candida-Nachweisen aus respiratorischen Materialien gemacht werden. Von der Expertengruppe wird aber kein eindeutiger Algorithmus angegeben, ab wann eine solche Therapie einzuleiten ist.

Fazit: Bei allen Patienten mit einer Candidämie sollte der Augenhintergrund bei dilatierter Pupille gespiegelt werden. Daraus leiten sich direkte therapeutische Implikationen ab, weil Patienten mit einer Endophthalmitis durch Candida fast immer operiert und solche mit disseminierter Candidose länger behandelt werden müssen. Die Expertengruppe empfiehlt, die Fundoskopie durchzuführen, wenn die Candidämie offensichtlich kontrolliert ist und eine erneute Streuung ins Auge im weiteren Verlauf unwahrscheinlich erscheint. Eine antifungale Therapie sollte bei allen Patienten mit Candidämie möglichst innerhalb 24 Stunden nach positiver Blutkultur begonnen werden. Im Verlauf der Therapie sollten weitere Blutkulturen abgenommen werden, um ein Verschwinden der Organismen aus dem Blutstrom dokumentieren zu können. Ein pragmatischer Ansatz wäre es, nach einer Woche Therapie mit Blutkulturen im Abstand von 2 Tagen zu beginnen.

Dr. med. Thomas Hauer, Freiburg