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DOI: 10.1055/s-0029-1243884
© Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York
Management des Schädel-Hirn-Traumas beim Polytrauma – Diagnostik und Therapie
Publication History
Publication Date:
22 February 2010 (online)
Wie kaum ein anderes Organsystem ist das zentrale Nervensystem im
Rahmen eines Polytraumas gefährdet. Abgesehen von einer im Wesentlichen
nicht zu beeinflussenden primären
Hirnschädigung, hervorgerufen durch eine im Augenblick des Traumas
auftretende Substanzschädigung wie z. B. Hirnkontusionen oder
diffuse axonale Scherverletzungen, besteht eine besondere Gefährdung des
Hirns, hervorgerufen durch sekundäre Schäden
wie z. B. einer Hypotonie, Hypoxämie oder lokale und diffuse
Druckwirkung, wie sie bei polytraumatisierten Patienten häufig
auftreten.
Die ohnehin geringe Ischämietoleranz des Gehirns ist
bei Vorliegen eines schweren Schädel-Hirn-Traumas (SHT) durch eine
Störung der vaskulären Autoregulation zusätzlich herabgesetzt.
Dies erschwert die Behandlung mehrfach verletzter Patienten mit schwerem SHT
bedeutend und verschlechtert die Prognose. Umso bedeutsamer ist die
frühzeitige Stabilisierung von Blutdruck und Atmung schon am
Unfallort.
Andererseits sollte selbstverständlich eine
möglichst rasche Verbringung des SHT-Verletzten in ein geeignetes
neurotraumatologisches Zentrum erfolgen, um nach gezielter Erstdiagnostik im
Rahmen einer Computertomografie des Kopfes intrakranielle, raumfordernde
Blutungen unmittelbar operativ zu entlasten. Je schneller die Entlastung einer
raumfordernden primären Verletzung erfolgt, desto geringer ist das
Ausmaß der mit der lokalen oder diffusen Druckwirkung verbundenen
sekundären Hirnschädigung. Dies ist für die Gesamtprognose
relevant.
In Deutschland werden etwa 38 000 polytraumatisierte
Patienten mit einem Verletzungsschweregrad von ISS > 16
stationär behandelt. Ca. 60 % dieser Patienten haben ein
SHT. Nach wie vor beträgt die Letalität des Polytraumas etwa
16 %, dies ist zum größten Teil durch Verletzungen des
Kopfes bedingt.
Ein standardisiertes präklinisches Vorgehen bei
der Versorgung von Schwerstverletzungen (z. B. nach dem
PHTLS-Algorithmus) sowie eine rasche und verletzungsorientierte
Schockraumdiagnostik und Therapie nach dem ATLS-Konzept (Advanced Trauma Life
Support) können dazu beitragen, vermeidbare Komplikationen oder gar
Todesfälle zu minimieren.
Gerade dem SHT ist im Rahmen der
Polytraumaversorgung eine gewichtige Rolle zuzuschreiben, auch unter dem Aspekt
des Aufbaus von sog. Traumanetzwerken, da neurotraumatologische Abteilungen in
der Regel nicht bei den als „Basisversorger” einzustufenden
Kliniken – die noch bis zu 50 % der Polytraumaversorgung
(zumindest initial) gewährleisten – vorgehalten
werden.
Eine rasche Diagnostik und Schockraumversorgung nach dem
ATLS-Algorithmus mit Sicherung der Vitalfunktionen und dann ggf. einer
„Damage-Control-Therapie” mit Entlastung des intrakraniellen
Kompartments muss beim Polytrauma mit schwerem SHT oberste Priorität
haben. Bei gesicherten Vitalparametern und differenzierter Diagnostik kann dann
unter Berücksichtigung weiterer Verletzungen ein Stufenkonzept für
die Versorgung, aber auch intensivmedizinische Überwachung und Therapie
entwickelt werden. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit von
Unfallchirurgen, Neurochirurgen und Intensivmedizinern ist hierfür
unabdingbar (vgl. auch Nast-Kolb D et al. Polytrauma –
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Dr. med. Andreas Pingel
Neurochirurg
Oberarzt des Zentrums für
Wirbelsäulenchirurgie und Neurotraumatologie
BGU Frankfurt
Friedberger Landstr. 430
60389 Frankfurt
Email: Andreas.Pingel@BGU-Frankfurt.de