Zentralbl Chir 2009; 134(4): 362-374
DOI: 10.1055/s-0029-1224534
Übersicht

© Georg Thieme Verlag Stuttgart ˙ New York

Diagnostik und Therapie des Magenkarzinoms – Workflow

Diagnosis of and Therapy for Gastric Cancer – Work-FlowR. T. Grundmann1 , A. H. Hölscher2 , A. Bembenek3 , E. Bollschweiler2 , O. Drognitz4 , S. Feuerbach5 , I. Gastinger6 , P. Hermanek7 , U. T. Hopt4 , M. Hünerbein8 , G. Illerhaus9 , T. Junginger10 , M. Kraus11 , A. Meining12 , S. Merkel7 , H. J. Meyer13 , S. P. Mönig2 , P. Piso14 , J. Roder15 , C. Rödel16 , A. Tannapfel17 , C. Wittekind18 , G. Woeste19
  • 1Kreiskliniken Altötting-Burghausen, wissenschaftlich medizinischer Direktor, Burghausen Germany
  • 2Universität Köln, Chirurgische Klinik, Köln, Germany
  • 3Klinikum Region Hannover, Klinik für Viszeralchirurgie, Hannover, Germany
  • 4Universitätsklinikum der Albert-Ludwigs-Universität, Chirurgische Klinik, Freiburg, Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurie, Freiburg, Germany
  • 5Universitätsklinikum Regensburg, Institut für Röntgendiagnostik, Regensburg, Germany
  • 6Carl-Thiem-Klinikum Cottbus gGmbH, Chirurgische Klinik, Cottbus, Germany
  • 7Universitätsklinikum Erlangen, Chirurgische Klinik, Erlangen Germany
  • 8HELIOS Klinikum Berlin-Buch, Chirurgische Klinik, Berlin-Buch, Germany
  • 9Universitätsklinikum Freiburg, Abteilung Haematologie / Onkologie, Freiburg, Germany
  • 10Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz, Chirurgische Klinik, Mainz, Germany
  • 11Kreiskliniken Altötting-Burghausen, Medizinische Klinik II, Burghausen, Germany
  • 12Klinikum Rechts der Isar, Medizinische Klinik und Poliklinik II, München Germany
  • 13Städtisches Klinikum Solingen, Klinik für Allgmein- und Viszeralchirurgie, Solingen, Germany
  • 14Universitätsklinikum Regensburg, Klinik für Chirurgie, Regensburg, Germany
  • 15Kreiskliniken Altötiing-Burghausen, Chirurgie, Altötting, Germany
  • 16Universitätsklinikum Frankfurt / Main, Klinik für Strahlentherapie, Frankfurt, Germany
  • 17Universitätsklinikum Bochum, Institut für Pathologie, Bochum, Germany
  • 18Universitätsklinik Leipzig, Institut für Pathologie, Leipzig, Germany
  • 19Universitätsklinik Frankfurt / Main, Chirurgische Klinik, Frankfurt, Germany
Further Information

Publication History

Publication Date:
17 August 2009 (online)

Zusammenfassung

Hintergrund: In dieser Übersicht wird zur Diagnostik und Therapie des Magenkarzinoms im enge­ren Sinn – Karzinome des ösophagogastralen Übergangs sind ausgenommen – Stellung genommen und ein diagnostischer und therapeutischer Algorithmus in Abhängigkeit vom Tumorstadium vorgestellt. Präoperative Diagnostik: Neben der Endoskopie hat die Endosonografie für die Bestimmung der T-Kategorie und als Selektionskriterium zur neoadjuvanten Chemotherapie ihren festen Platz, bei Tumoren > T1 zusätzlich das CT. Die Staginglapa­ros­kopie wird für T3- und T4-Tumoren empfohlen, da sich so explorative Laparotomien vermeiden und die Genauigkeit der Metastasendiagnostik erhöhen lassen. Therapie: Lokale Therapieverfahren (endoskopische Mukosaresektion und endoskopische Submukosadissektion) sind für reine Mukosakarzinome (T1 a oder intraepitheliale Neoplasien / kein Ulkus / G1, 2 / Laurén intestinal / L0 / V0 / Tumorgröße ≤ 2 cm) indiziert. Bei allen anderen Tumoren ist die Gastrektomie bzw. bei distalen Karzinomen die subtotale Magenresektion indiziert, Standard ist die D2-Lymphadenektomie ohne Pankreaslinksresektion und ohne Splenektomie. Zur Rekonstruktion nach Magenresektion wird mehrheitlich die Roux-Y-Rekonstruktion empfohlen, Pouch und Wiederherstellung der Duode­nalpassage durch Jejunuminterponat kommen nur für Patienten mit guter Prognose in Betracht. Erweiterte Resektionen sind beim Magenkarzinom nur bei möglicher R0-Resektion indiziert. Die Resektion von metachronen oder synchronen Lebermetastasen kann nur in Ausnahmefällen erwogen werden, da ca. 50 % aller Patienten mit Leber­metastasen auch eine Peritonealkarzinose aufweisen. Diskussion und Schlussfolgerung: Die Operation in Zentren führt zu besseren perioperativen ­Ergebnissen und auch zu einer verbesserten ­Prognose. Die Datenlage ist jedoch schwierig zu bewerten, da Zentren anhand der Fallzahlen definiert werden und klare Grenzwerte nicht angegeben werden können. Neoadjuvante Chemotherapie und adjuvante Radiochemotherapie gründen sich auf den MAGIC und MacDonald-Studien. Die neoadjuvante Chemotherapie sollte bei cT3- und cT4-Tumoren durchgeführt werden mit dem Ziel, über eine Verkleinerung der Tumormasse (Downsizing) die Voraussetzung für eine R0-Resektion zu verbessern. Es liegen keine ausreichenden Daten vor, die den routinemäßigen Einsatz einer adjuvanten Chemotherapie rechtfertigen. In selektierten Fällen kann aufgrund der MacDonald-Studie bei nicht ausreichender Lymphknotendissektion und fraglicher R0-Resektion die postoperative Radiochemotherapie erwogen werden.

Abstract

Aim: This review comments on the diagnosis and treatment of gastric cancer in the classical ­mean­ing – excluding adenocarcinoma of the ­oesophagogastric junction. Algorithms of diagnosis and care with respect to tumour stage are present­ed. Preoperative Diagnosis: Besides oesophagogastroduodenoscopy, endoscopic ultrasonography is necessary for the accurate diagnosis of T categories and as a selection criterion for neoadjuvant chemotherapy. Computed tomography is recom­mended for preoperative evaluation of tumours > T1, laparoscopy has become an effective stag­ing tool in T3 and T4 tumours avoiding unneces­sary laparotomies and improving the detection of small ­liver and peritoneal metastases. Treatment: Endoscopic mucosal resection and submucosal dissection are indicated in superficial cancer confined to the mucosa with special characteristics (T1 a / no ulcer / G1, 2 / Laurén intestinal / L0 / V0 / tumour size < 2 cm). In all other cases total gastrectomy or distal subtotal gastric resection are indicated, the latter in cases of tumours located in the distal two-thirds of the stomach. Standard lymphadenectomy (LAD) is the D2 LAD without distal pancreatectomy and splenectomy. The Roux-en-Y oesophagojejunostomy is still the preferred type of reconstruction. An additional pouch reconstruction should be considered in ­patients with favourable prognosis, this also ­applies for the preservation of the duodenal passage by jejunum interposition. Extended organ resections are only indicated in cases where a R0-resection is possible. Hepatic resection for metachronous or synchronous liver metastases is rarely advised since 50 % of patients with liver metastases show concomitant peritoneal dis­semination of the dis­ease. Discussion and Conclusions: Undergoing gastrectomy at a high-volume centre is associated with lower in-hospital mortality and a better prognosis, however, clear thresholds for case load cannot be given. Perioperative chemotherapy and postoperative chemoradiotherapy are based on the MAGIC and MacDonald trials. Perioperative chemotherapy should be performed in patients with T3 and T4 tumours with the aim to increase the likelihood of curative R0-resection by downsizing the tumour. Adjuvant postoperative chemotherapy cannot be recommended since its benefit has so far not been ­proven in randomised trials. In selected patients with incomplete lymph-node dissection and questionable R0-resection postoper­ative chemoradiotherapy may be debated.

Literatur

Prof. R. T. Grundmann

Kreiskliniken Altötting-Burghausen

Krankenhausstr. 1

84489 Burghausen

Germany

Phone: 0 86 77 / 88 05 01

Fax: 0 86 77 / 88 05 03

Email: sek-prof.grundmann@krk-bgh.de